Evidências científicas para o Parto na Água

Fonte: http://evidencebasedbirth.com/evidencias-cientificas-para-o-parto-na-agua/

Publicado a 10 de Junho de 2014 por Rebecca Dekker, PhD, RN, APRN

Tradução e adaptação para Português por Isabel Martins Loureiro, MSc, Doula BioNascimento.

Em Abril de 2014, o parto na água – um método alternativo de alivio da dor no qual a mãe pare numa piscina com água quente – chegou às manchetes nacionais [n.t.: nos E.U.A.]. A ocorrência que levou a segurança no parto na água para a ribalta foi uma Declaração de Opinião conjunta do Congresso Americano de Obstetrícia e Ginecologia (American Congress of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) e da Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP) denunciando a prática.

Na sua declaração de opinião, a ACOG e a AAP advertem firmemente que o parto na água deve ser considerado uma prática experimental que deve ocorrer apenas em contexto de estudo clínico de investigação. A sua conclusão, que é eco de uma anterior Declaração de Opinião da AAP de 2005, é baseada na sua opinião de que o parto na água não tráz benefícios e pode representar perigos para o recém-nascido.

Em resposta, o Colégio Americano de Enfermeiras Parteiras (American College of Nurse Midwives – ACNM) (Midwives 2014), a Associação Americana de Centros de Parto (American Association of Birth Centers (AABC)) e o Real Colégio de Parteiras do Reino Unido (Royal College of Midwives – RCM) todos publicaram declarações defendendo o parto na água como uma opção segura, baseada em evidências científicas. Entretanto, a AABC lançouos dados preliminares de quase 4.000 partos na água que ocorreram nos centros de parto por todos os EUA, corroborando o parto na água como seguro para mães e bebés.

A Elisabeth pariu dentro de água, na casa dos seus pais em Nova Jérsia, porque os partos assistidos por uma enfermeira parteira são alvo de bastantes restrições no seu estado de Maryland. Levou duas doses IV de antibióticos para o Streptococus Grupo B (pode ver-se a canalização no braço) antes de parir. A Elisabeth é uma enfermeira e está a começar a estudar para ser parteira. Foto: Aga de Storytellers & Co

Apesar das resposta por parte das organizações de parteiras e da AABC, os hospitais por todos os E.U.A. começaram a suspender ou a fechar os seus programas de partos na água. No Centro Médico Regional de Santa Isabel, em Lincoln, Nebraska, as mães e famílias organizaram protestos e iniciaram uma para voltar a ter os partos na água disponíveis.

Toda esta controvérsia deixou-nos com estas questões – Será a declaração da ACOG/AAP baseada numa revisão completa e assertiva da literatura científica? Qual é a evidência científica sobre o parto na água? É seguro? Tem algum tipo de beneficio ou perigo potencial para mães e bebés? Estas são as questões que o Evidence Based Birth se vai debruçar neste artigo sobre a evidência científica sobre o parto na água.

O que é o parto na água?

Na imersão durante o trabalho de parto [TP], as mulheres entram numa piscina ou banheira com água morna no primeiro estádio do TP, antes que o bebé nasça.

Num parto na água, a mãe permanece na água durante a fase expulsiva e parto do bebé. O bebé é depois trazido para a superfície da água depois de ter nascido (Nutter et al. 2014). Um parto na água pode ser seguido pela expulsão da placenta dentro ou fora de água.

A segurança da imersão durante o TP já foi firmemente estabelecida (Cluett et al. 2009). Por contraste, existe muita controvérsia nos EUA acerca da segurança do parto na água. Assim, neste artigo, iremos focar principalmente as evidências à volta do parto na água.

Qual é a história do parto na água?

Embora haja algumas descrições de partos na água desde tempos antigos e em várias culturas, os partos na água só se tornaram uma prática disseminada nos anos 1980 e 90.

• Em 1805, a primeira pesquisa documentada sobre parto na água foi publicado num jornal Francês.
• Em 1980, o primeiro parto na água foi documentado nos EUA, e a imersão durante o TP tornou-se popular devido aos relatos de aumento no alívio da dor, movimentação mais fácil e uma experiência mais holística (RCM 2006).
• Em 1983, o Dr. Michel Odent publicou um artigo citado por todo o mundo na revista Lancet descrevendo 100 partos na água que ocorreram num hospital em França.
• Em 1989, a Waterbirth International estabeleceu-se em Santa Bárbara, na Califórnia. Esta fundação sem fins lucrativos ajudou na instalação de piscinas de parto em mais de 200 hospitais nos E.U.A. e em dezenas de outros países.
• Em 1991, o Dr. Rosenthal publicou um estudo de investigação descrevendo 483 partos na água que ocorreram num centro de partos na Califórnia.
• Em 1992, a Casa dos Comuns do Reino Unido lançou um relatório declarando que todas as mulheres devem ter a opção de ter o TP e parto dentro de água (RCM 2006).
• Em 1993, todas as unidades de parto em Inglaterra e Gales já ofereciam a imersão em água durante o TP e/ou parto, e quase metade tinham instaladas piscinas de parto. Durante este período, menos de 1% dos partos em Inglaterra e Gales ocorrem dentro de água (Gilbert and Tookey 1999).
• Em 1994, o Real Colégio de Obstetras (RCO) e o Real Colégio de Parteiras (RCM) lançam declarações apoiando o parto na água como opção, desde que os assistentes do parto tenham tido as competências apropriadas e a confiança necessária para assistir as mulheres que quisessem parir dentro de água. Estas declarações foram atualizadas e reafirmadas em 2000 e 2006 (RCM 2006).
• Em 1995, o Reino Unido organiza o primeiro Congresso Internacional do Parto na Água em Londres. Durante a conferência, 19.000 casos de partos na água foram apresentados a 1.500 conferencistas de todo o mundo.
• Em 1996, a Escola de Enfermagem da Universidade da Carolina do Norte, em conjunto com a Waterbirth International, organizaram a primeira conferência sobre o parto na água nos E.U.A. em Greensboro, Carolina do Norte.
• Em 2000, a Waterbirth International organizou o Congresso Internacional de Parto na água em Portland, Oregon.
• Em 2004, a Administração para a Alimentação e Medicação dos E.U.A. (Food and Drug Administration – FDA) notificou a Waterbirth International de que precisavam de preencher um requerimento para que as piscinas de parto portáteis fossem classificadas como dispositivos médicos.
• Em 2005, o Colégio Americano de Pediatras lança uma declaração de opinião rejeitando o parto na água (Batton et al. 2005).
• Em 2012, uma reunião conjunta foi marcada pela FDA para determinar se as piscinas de parto são dispositivos médicos da Classe 1. Para ler o resumo da ACNM desta reunião, carregue aqui. A FDA ainda não emitiu a sua decisão.
• Em 2014, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a AAP publicaram uma declaração conjunta (muito similar à declaração da AAP de 2005), rejeitando o parto na água.

A declaração dos RCOG/RCM tem muita informação acerca da história do parto na água. Para ler o documento completo carregue aqui.

Que tipo de evidência científica temos sobre o parto na água?

Investigação inicial

O primeiro artigo descrevendo uma série de partos na água foi publicado pelo Dr. Michel Odent em 1983. Não foi um estudo de investigação, mas sim uma descrição dos partos na água que ocorreram na sua unidade hospitalar. Em 1991, o Dr. Rosenthal publicou um estudo de investigação mais formal descrevendo partos na água que ocorreram num centro de partos na Califórnia.

Em 1993, três obstetras Suíços publicaram um artigo chamado “Parto na água – é seguro?” no Journal of Perinatal Medicine (Zimmermann et al. 1993). Os autores reviram os artigos que tinham sido publicados por Odent e Rosenthal, e descreveram a informação apresentada nas revistas e jornais acerca dos partos na água.

Devido à escassez de dados sobre a segurança sobre o parto na água, Zimmerman declaram:

“Os partos na água devem ser restritos a centros com assistência médica adequada, e mesmo assim apenas em estudos aleatórios e controlados. O protocolo do estudo deve preencher a Declaração de Helsínquia e deve ser aprovada por um comité local de ética… em quaisquer outras condições os partos na água devem ser rejeitados, já que pouco se sabe acerca da segurança deste método.”

Nas duas décadas seguintes, houve um enorme aumento na pesquisa baseada em evidências sobre o parto na água. No entanto, esta opinião – que os partos na água devem ser “apenas realizados em ensaios clínicos” – é ecoado novamente nas declarações de opinião da AAP em 2005 e da ACOG/AAP em 2014.

Auditorias da Grã-Bretanha

Nos anos 1990, investigadores Britânicos começaram a publicar estudos retrospectivos sobre os partos na água (Alderdice et al. 1995; Gilbert and Tookey 1999). Os estudos retrospectivos são uma forma de menor qualidade de evidência, na qual os investigadores olham para trás (“retro”) para os registos médicos de forma a tirar conclusões.

Esses estudos retrospectivos também são estudos de “questionário”, o que significa que os investigadores ligaram e escreveram cartas para as maternidades e médicos, perguntando se eles se recordavam de alguma morte ou ferimentos relacionados com os partos na água nas suas unidades.

Embora os primeiros estudos retrospectivos tivessem descoberto que os partos na água aparentam ser no geral seguros, a sua evidência deve ser lida com precaução, devido à natureza não fidedigna deste tipo de estudo.

Dois pequenos estudos aleatórios

Em 2004 e 2009, os primeiros estudos pilotos aleatórios e controlados sobre o parto de água foram publicados. Num estudo aleatório e controlado, as mães são aleatoriamente designadas (como que por moeda ao ar) para parir na água ou em terra (Woodward and Kelly 2004; Chaichian et al. 2009).

Infelizmente, ambos os estudos aleatórios foram demasiado pequenos para verificar as diferenças em raros mas importantes resultados. Os investigadores estimaram que seria necessário pelo menos 1000 mulheres em cada opção deste estudo por forma a observar a ocorrência de pelo menos dois eventos raros (Burns et al. 2012).

No primeiro estudo aleatório (Woodward and Kelly 2004), apenas 10 em 40 mulheres que foram designadas aleatoriamente para o parto na água pariram de facto dentro de águae 5 outras mulheres puderam escolher parir dentro de água. Porque apenas 15 mulheres pariram dentro de água, isto dá-nos pouca informação sobre os efeitos do parto na água.

No segundo estudo aleatório, 53 mulheres pariram dentro de água e 53 mulheres pariram em terra. Todas as mulheres pariram dentro do grupo atribuído (Chaichian et al. 2009).

Embora o estudo de Chaichian tenha sido demasiado pequeno para verificar efeitos raros, deu-nos uma boa informação acerca do que acontece quando as mulheres são distribuídas aleatoriamente para parir dentro de água versus em terra. Contudo, os autores não registaram informação suficiente (não seguiram as linhas guia CONSORT) para nos darem uma ideia da qualidade do estudo.

A Rachel usou a água durante o TP mas saiu da água para parir a sua filha. Ela diz: ”Quando chegou a altura de fazer força, a água já não estava quente, já tinham passado 40 horas, a mão da minha filha estava presa à sua cabeça pelo cordão umbilical, com circulares à volta da cabeça, pescoço, peito, barriga e pernas. O banco [de parto] foi o local correcto para a altura”.

O que aprendemos com estes testes aleatórios? Quer Woodward (2004) quer Chaichian et al (2009) demonstraram que é tecnicamente possível conduzir testes aleatórios controlados sobre o parto na água. Contudo, também aprendemos que um grande estudo aleatório (com mais de 2000 mulheres) é provavelmente impraticável e poderia haver elevada taxa de “cross-over” entre os grupos, com mulheres designadas para parir na água terminando a parir em terra, e vice versa.

Porque os teste aleatórios são pouco práticos e dificilmente acontecerão, isto significa que temos de recorrer a outros tipos de evidência sobre o parto na água. Estudos prospectivos e observacionais podem dar-nos evidências sobre a segurança dos tratamentos que são difíceis ou pouco práticos para estudar em testes aleatórios.

Estudos prospectivos de alta qualidade são publicados

Em estudos prospectivos, os investigadores recrutam as mulheres enquanto estão grávidas e depois seguem-nas após o bebé ter nascido, recolhendo dados durante todo o processo. A força deste tipo de estudo é que nos dá informação precisa acerca do que acontece a todas as mulheres inscritas no estudo e que tiveram partos na água.

No final dos anos 2000 e inicio dos 2010, os investigadores começaram a registar milhares de partos na água em estudos prospectivos, com zero registos de recém-nascidos afogados ou quase afogados (ver Tabela 1). Estes estudos também mostram alguns benefícios para as mães – e até potenciais benefícios para os recém-nascidos.

Contudo, houve dois grandes percalços neste tipo de estudos prospectivos.

Primeiro, alguns dos investigadores não incluíram grupos de controlo, logo nestes estudos não temos forma de comparar mulheres que tiveram parto na água com aquelas que não tiveram.

O segundo percalço é que quando os investigadores compararam os grupos , a maioria comparou mulheres que pariram dentro de água com mulheres que fizeram o TP na água mas saíram para parir.

Porque é que isto é um percalço? Bem, porque as mulheres saíram de dentro de água por diversas razões: a parteira ou médico ficaram preocupados com o ritmo cardíaco fetal, a mãe precisou de medicação analgésica, ou talvez o TP estivesse a demorar muito tempo. Em contraste, as mães que ficaram na banheira para o parto estavam bem e teriam maior probabilidade de obter melhores resultados. Logo estes dois grupos não são iguais logo de inicio.

Em investigação, chamamos a isto uma “auto-seleção” enviesada. Isto significa que asdiferenças que observamos entre estes dois grupos podem não se dever ao parto na água em si, mas porque os dois grupos eram diferentes logo de inicio.

Num mundo ideal, iriamos comparar mulheres que tiveram partos na água com mulheres que queriam ter um parto na água e eram elegíveis para tal, mas não tiveram acesso a uma banheira. Infelizmente, este tipo de comparação não foi feito na maioria dos estudos.

Estudos de caso controle

Vários investigadores publicaram estudos de caso controle sobre o parto na água, um tipo de estudo observacional. Num estudo de caso controlado, investigadores equipararam cada mulher que teve um parto na água com uma mulher similar que teve um parto em terra. A força deste tipo de estudo é a comparação entre grupos.

Por exemplo, Otigbah et al. (2000) compararam 301 mulheres que tiveram partos na água com 301 mulheres similares da mesma idade, mesmo número de partos anteriores e de baixo risco, que tiveram um parto vaginal convencional em terra, sem aceleração com oxitocina sintética. Embora isto não elimine totalmente a auto-seleção enviesada, ajuda a limitar o enviesamento o melhor possível, ao tentar equiparar o grupo de parto na água com o grupo do parto em terra.

Relatos de caso

Finalmente, o outro tipo de evidência que temos é o relato de caso. Os relatos de casos são considerados como o nível mais baixo de evidência científica.

Nas últimas décadas, investigadores têm publicado múltiplos relatos de casos acerca de eventos adversos relacionados (ou possivelmente relacionados com) os partos na água (ver Tabela 2).

Um dos pontos fortes dos relatos de casos é que nos pode dar informação acerca dos efeitos secundários raros de um tratamento. Contudo, já que os registos de caso discutem apenas um evento único, não sabemos quantas vezes esse efeito secundário ocorre.

Devido ao facto de os estudos de casos serem considerados como a forma de evidência científica de mais baixo nível, alguns investigadores especialistas em parto na água disseram que:

“Nem opositores nem defensores servem bem as mulheres e os seus bebés ao continuarem a registar relatos que apoiam as suas próprias causas enviesadas” (Cluett et al. 2005).

Que tipo de investigação suportou a Declaração de Opinião da ACOG e da AAP sobre o Parto na água?

Evidência de Baixo Nível

Quando discutem as complicações registadas em partos na água, as ACOG/AAP basearam-se apenas em relatos de caso, e não olharam para resultados de níveis de evidência superiores. Níveis de evidência superiores que estão disponíveis incluem estudos prospectivos, observacionais e inquéritos retrospectivos.

Na declaração de opinião, os autores afirmam que “devido à falta de uniformidade dos denominadores registados, a exata incidência de complicações é difícil de avaliar.” Este problema poderia ter sido facilmente resolvido através da revisão dos grandes estudos prospectivos que já foram publicados. Estes estudos descrevem com que frequência é que eventos raros ocorrem ou não.

Revisão de Literatura Desatualizada

A revisão da literatura na declaração de opinião é desatualizada e não reflete as evidências mais atuais. Das 29 referências, apenas seis são dos últimos nove anos(2005 em diante). Estas referências incluem um pequeno estudo aleatório sobre o parto na água (Chaichian et al. 2009), uma declaração atualizada do Real Colégio de Obstetrícia e Ginecologia do Reino Unido (RCM 2006), uma texto de opinião da Midwifery Today (Enning 2011), um pequeno estudo de inquérito a cinco mulheres (Maude and Foureur 2007), e um estudo de caso onde um recém-nascido morreu depois de ter nascido numa banheira fortemente contaminada com Pseudomonas (Byard and Zuccollo 2010).

Para o corrente artigo da Evidence Based Birth, encontrei facilmente sete estudos recentes (ver Tabela 1) – cinco dos quais são estudos prospectivos de alta qualidade – que não são mencionados na declaração de opinião. Isto levanta a questão sobre se os autores conduziram uma revisão da literatura exaustiva antes de formarem a sua opinião.

Que tipo de erros estão na Declaração de Opinião das ACOG/AAP sobre o Parto na água?

Para além da revisão de literatura desatualizada e a falha em mencionar estudos importantes sobre o parto na água que foram conduzidos nos últimos dez anos, a Declaração de Opinião das ACOG/AAP contem vários erros graves.

Pode ser desejável neste momento ter uma cópia impressa da versão PDF da declaraçãopara ver com os seus próprios olhos os erros, enquanto continua a ler.

Também pode descarregar a carta de 4 páginas “A quem possa interessar” para usar com administradores dos hospitais ou outros que estejam interessados em aprender mais acerca da qualidade científica da Declaração de Opinião.

Principais Erros

Os autores citam nove relatos de caso que mostram complicações em partos na água “para a mãe e o neonato”. Três desses estudos não têm nada que ver com parto na água. Logo, a referência a nove casos de estudo é enganadora:

• Referência nº 19 não é um relato de caso . É um estudo aleatório e controlado de imersão em água durante o primeiro estádio do TP. O parto na água não foi abrangido neste estudo (Eckert et al. 2001).
• Referência nº 22 (Gilbert 2002) não é um relato de caso. É uma carta para o editor acerca de um outro caso de estudo que já tinha sido discutido uma vez na declaração de opinião (Nguyen et al. 2002, referência nº25).
• Referência nº 24 é um estudo acerca de ratas de laboratório prenhes que foram aleatoriamente colocadas a nadar em água fria ou água quente, durante a gravidez. As ratas foram mortas e os fetos foram examinados. Nenhuma rata de laboratório pariu dentro de água (Mottola et al. 1993).

Má representação dos resultados da investigação

A seguir, os autores da ACOG/AAP representaram mal os resultados de um estudo, levando o leitor a pensar que existiram afogamentos nos partos na água num estudo onde de facto não houve nenhum.

• Referência nº 26 é um estudo retrospectivo de inquérito no qual os autores indicam não encontrar morbilidade ou mortalidade perinatal associada ao parto na água (Alderdice et al. 1995). Os autores da declaração de opinião da ACOG/AAP interpretaram erradamente este estudo e declaram que “Alderice et al. resumem casos reportados de resultados neonatais adversos, incluindo afogamento e quase afogamento.” Fiquei confusa com esta contradição entre o que o artigo indica e o que a declaração de opinião declara. Então entrei em contacto pessoalmente com o autor do artigo Aderice et al. Ela confirmou que não ocorreram afogamentos nem quase afogamentos.

Não contam a história toda

Nos outros quatro casos de estudo mencionados pelas ACOG e AAP, não contaram a história toda. Dois desses casos foram causados pela utilização de água hospitalar contaminada e, nos outros casos, todos os recém-nascidos recuperaram plenamente:

• Em dois casos (Referências nº 19 e nº 21: Byard and Zuccollo 2010 e Franzin et al. 2004), a água no hospital estava contaminada pela bactéria Pseudomonas ou pelaLegionella. Outros estudos prospectivos não encontraram diferença nas taxas de infecção em bebés nascidos na água ou em terra (Thoeni et al. 2005; Zanetti-Daellenbach et al. 2007). Estudos utilizando culturas mostram que a exposição a bactérias potencialmente perigosas presentes na água hospitalar pode ser reduzida através da instalação de filtros de água (Thoeni et al. 2005).
• No caso de estudo de Kassim et al. (2005) (Referência nº 23), um recém-nascido desenvolveu dificuldades respiratórias suspeitando-se ter-se devido a aspiração de água. Com três dias de tratamento, o recém-nascido recuperou completamente. Os autores não registam se os profissionais de saúde que assistiram o parto seguiram as medidas de segurança baseadas em evidências científicas, tais como a monitorização da temperatura da água ou trazer o bebé imediatamente para fora de água.
• No artigo de Nguyen et al. (2002) (Referência nº 25) que reporta quatro casos de aspiração de água, o primeiro caso foi um parto na água acidental e dois foram partos na água escondidos. Todos os quatro recém-nascidos recuperaram completamente. Os autores não registaram se todos os partos tinham sido assistidos por pessoal qualificado. A temperatura da água não era conhecida, e não indicam se os bebés foram trazidos imediatamente para fora de água.

Baseiam-se fortemente numa revisão de literatura com falhas

O último caso de estudo mencionado na declaração das ACOG/AAP é na realidade uma revisão da literatura publicada por Pinette e Wax et al. (da meta-análise em parto domiciliar elaborada por Wax) em 2004. Nesta revisão, os autores encontraram 74 artigos sobre o parto na água, mas apenas reviram os 16 artigos que registaram possíveis complicações relacionadas com parto na água.

Embora Pinette et al. declarem que “reviram sistematicamente a literatura”, o seu método tem falhas sérias:

1. Não descrevem os critérios de inclusão/exclusão utilizados para os artigos.
2. Apenas reviram artigos que referem complicações e excluem artigos com bons resultados.
3. A qualidade dos artigos que incluem é baixa. Quase todos os estudos que incluem são relatos de caso, incluindo uma história relatada numa revista, um resumo não revisto por pares, e cartas ao editor.

Concretamente, Pinette et al. referem um artigo (Rosser 1994) que descrevem como evidência de “dois partos domiciliares com provável afogamento”.

No entanto, se consultar o artigo original de Rosser, vai verificar que é um artigo de revista que descreve três histórias que não foram confirmadas como verdadeiras. Uma história descreve a morte de um bebé que nasceu em terra dentro do saco amniótico, e que se afogou porque os pais não souberam como romper as membranas. Noutra história relata um parto na água não assistido, no qual os pais do recém-nascido deixaram-no submerso durante 25 minutos. A terceira história descreve um bebé que morreu depois de nascer na água assistido por duas parteiras experiente – no entanto, não indicam quão rápido foi o bebé trazido para fora de água.

Finalmente, Pinette et al. declaram que a literatura “não demonstra qualquer beneficio para o neonato”. Eles não forneceram qualquer referência para esta declaração.

Devido aos sérios problemas científicos da revisão de Pinette et al., é surpreendente que seja referência na declaração de opinião da ACOG/AAP sobre o parto na água.

Então qual É a evidência para o parto na água?

Para responder a esta questão, em Abril de 2014 conduzi uma exaustiva revisão da literatura no PubMed [n.t.: www.pubmed.com]. Publiquei as minhas descobertas em rede quer neste artigo, quer num formato mais detalhado na Bibliografia Anotada sobre o Parto na água do Evidence Based Birth. Depois usei essa Bibliografia Anotada para redigir este artigo.

Para descarregar a Bibliografia Anotada, carregue aqui.

Para saber mais acerca dos métodos usados para elaborar um artigo de Evidence Based Birth, veja aqui.

As palavras chave especificas para a revisão de literatura incluíram “parto” E “imersão em água” OU “parto na água”. Foram incluídos artigos na Bibliografia Anotada que foram publicados em Inglês depois de 1993, e se os investigadores descrevem resultados de partos que ocorreram debaixo de água.

Incluí todos os níveis de evidência científica sobre este assunto: revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatórios, estudos prospectivos observacionais, inquéritos retrospectivos ou estudos de audição retrospectivos conduzidos cientificamente, estudos qualitativos e casos de estudo.

Excluí os relatórios de auditoria que não seguiram método científico. Por exemplo, excluí estudos auditados que não foram aprovados por uma Comissão Institucional de Revisão ou que não registaram estatísticas adequadas.

Também, se um estudo foi reportado em dois artigos separados, incluí apenas a versão mais recente.

Após conduzir a pesquisa inicial, li os títulos e resumos para determinar quais os artigos encaixam nos critérios de inclusão. Se um artigo era relevante, então obtinha o artigo original e lia-o na sua totalidade. Dei uma vista de olhos pelas referências bibliográficas de cada artigo incluído para encontrar outros artigos relevantes que devessem estar incluídos na bibliografia anotada.

A Bibliografia Anotada completa com mais de 70 páginas, em PDF, está disponível para descarregar aqui.

Os resultados são resumidos na Tabela 1 (ensaios aleatórios, estudos prospectivos e retrospectivos) e na Tabela 2 (casos registados), por ordem cronológica.

Ao olhar para os estudos na Tabela 1, pode ver que houve mais de 28.000 partos na água documentados em estudos científicos desde 1991.

De facto, houve pelo menos 19 estudos em parto na água nos últimos 20 anos e as ACOG/AAP apenas mencionam seis destes estudos na sua declaração de opinião. Dos seis artigos que mencionam, representam mal os resultados de um estudo. Assim, a vasta maioria da literatura científica sobre o parto na água não foi contemplada na revisão da literatura da ACOG e AAP. 

Tabela 1: Evidências sobre o parto na água

Primeiro Autor	Ano	Tipo de estudo	Nº Partos na água &	Incluído na opinião da ACOG/AAP?
			Nº Partos em terra
Rosenthal	1991	Retrospectivo	679 mulheres que tiveram parto na água; sem grupo de comparação	Não
Alderice	1995	Questionário retrospectivo nas maternidades que foi obtido por telefone ou correio.	4.494 mulheres com parto na água, 8.255 mulheres com TP na água e parto em terra.	Sim, mas os resultados do estudo foram mal representados
Gilbert6	1999	Questionário retrospectivo enviado para pediatras e maternidades.	4.032 mulheres com parto na água, os seus resultados foram comparados com dados regionais de mulheres com gravidez de baixo risco com parto em terra (partos vaginais espontâneos de termo).	Sim
Forde	1999	Prospectivo	49 partos na água; sem grupo de comparação	Não
Otigbah	2000	Controlo de caso	301 mulheres com parto na água, 301 mulheres correspondentes (similares) que tiveram parto em terra	Não
Burns	2001	Prospectivo	1.327 mulheres com parto na água, comparado com um grupo similar de mulheres na mesma unidade que não usou a piscina	Não
Richmond	2003	Questionário retrospectivo com registo de dados quantitativos e qualitativos	189 mulheres com parto na água; sem grupo de comparação	Não
Wu	2003	Estudo qualitativo com entrevista	9 mulheres com parto na água	Não
Geissbuehler	2004	Prospectivo	3.617 mulheres com parto na água, 5.901 mulheres com parto em terra; todos os partos espontâneos, vaginais, de um bebé occipital. Alguns partos em terra incluíram mulheres que planearam um parto na água mas tiveram de o transferir para terra (n=647).	Sim
Fehervary	2004	Controlo de caso	Estudo Microbioma: 34 bebés nascidos em água, 26 bebés nascidos em terra depois de TP com água, 36 bebés nascidos em terra.Estudo de caso de controlo: 100 bebés nascidos na água comparados com 100 bebés nascidos em terra sem imersão na água.	Não
Woodward	2004	Ensaio piloto aleatório controlado	15 mulheres com parto na água, 65 partos em terra	Sim
Eberhard	2005	Prospectivo	3.327 partos na água, 2.763 partos na cama, e 1.049 partos em bancos de parto	Não
Thoeni	2005	Prospectivo	1.600 partos na água, 515 partos em terra. Para a maioria dos resultados, apenas as mulheres que pariram pela primeira vez foram incluídas: 737 mulheres pariram na água; 407 na cama e 142 no banco de parto.	Não
Zanetti-Daulenbach	2007	Prospectivo	89 mulheres com parto na água, 133 mulheres com trabalhos de parto na água e partos em terra, 146 mulheres não tiveram imersão em água. Todas estas mulheres estavam interessadas em parto na água e correspondiam aos critérios de inclusão para parto na água.	Não
Mistrangelo	2007	Estudo de caso controle com avaliação ecográfica do soalho pélvico 6 meses após o parto.	25 mães primíparas que tiveram parto na água e 27 mães primíparas que tiveram parto em terra sem imersão na água.	Não
Cluett	2009	Revisão Cochrane e meta-análise aleatória de ensaios controlados e aleatórios.	3 pequenos ensaios piloto controlados e aleatórios	Sim
Chaichian	2009	Ensaio piloto controlado e aleatório	53 mulheres que foram designadas aleatoriamente para parto na água, 53 que foram aleatoriamente designadas para parto em terra. Todas as mulheres pariram segundo o método designado.	Sim
Torkamani	2010	Prospectivo	50 partos na água e 50 partos em terra	Não
Pagano	2010	Estudo de caso controle retrospectivo com medição de impacto económico.	110 partos na água de primíparas e 110 partos em terra equiparados	Não
Burns	2012	Prospectivo	5.192 mulheres com partos na água, 3.732 mulheres com trabalhos de parto na água e parto em terra **	Não
Mollamahmutoglu	2012	Prospectivo	207 mulheres que escolheram partos na água, 191 mulheres com parto em terra com epidural e 191 mulheres com parto em terra sem epidural	Não
Dahlen	2013	Estudo retrospectivo de registos médicos	819 mulheres com partos na água e 5.220 mulheres com partos em terra em unidade não hospitalar com parteiras. As mulheres que transferidas para o hospital durante o trabalho de parto não foram incluídas.	Não
Manakaya	2013	Caso de controlo retrospectivo	219 mulheres com partos na água, 219 mulheres equiparadas com partos em terra que serviram como grupo de controlo.	Não
Demirel	2013	Retrospectivo	191 mulheres com partos na água; não houve grupo de comparação.	Não
Henderson	2014	Prospectivo	1.519 mulheres com partos na água, 986 mulheres com partos em terra. Para comparar resultados entre imersão em água e parto em terra, usaram dados de um local onde 114 mulheres usaram uma piscina de parto (quer tenham parido dentro de água ou saído da piscina antes de parir) e 459 mulheres que eram elegíveis mas não usaram a piscina por preferência ou por não estar disponível.*	Não
Lukasse	2014	Prospectivo	Não indica o número de partos na água, mas na amostra geral (n=16.577) de mulheres que pariram assistidas por parteiras, inclui uma percentagem substancial de partos na água.	Não

*Henderson et al. (2014): Porque o grupo da “piscina de parto” (usado com o propósito de comparação) inclui mulheres com e sem partos na água, não incluí o estudo de Henderson na comparação entre parto na água e parto em terra.

**Burns et al. (2012): É impossível comparar a maioria dos resultados entre mulheres com parto na água versus mulheres que tiveram TP na água mas pariram em terra, porque os investigadores não registam a maioria dos resultados em separado. Os resultados são registados todos juntos, com a exceção do rasgão no cordão umbilical, terceira fase de parto fisiológica e mortes neonatais.

Número total de partos na água registados em estudos científicos = 28.283

Limitações da Evidência

Antes de ler a evidência sobre o parto na água, é importante compreender que há percalços na evidência que existe até agora:.

Alguns estudos não têm grupo de comparação. Isto quer dizer que não podemos comparar partos na água com partos em terra. Contudo, se o estudo é grande (como o deHenderson et al. 2014), ainda podemos obter algumas informações úteis acerca da frequência com que podem ocorrer certos eventos raros – mesmo sem grupo de comparação.

1. Alguns estudos são demasiado pequenos para verificar efeitos secundários raros – necessitamos de pelo menos 1.000 partos na água e 1.000 partos em terra para ver algumas diferenças com eventos raros entre os grupos (Burns et al. 2012).
2. Em estudos observacionais onde os investigadores comparam partos na água e partos em terra, existe uma coisa chamada “enviesamento de seleção”. Enviesamento de seleção significa que um grupo pode ter melhores resultados que o outro – não devido ao parto ser na água ou em terra, mas porque os dois grupos são diferentes logo de inicio.


Kristin says, “This photo was taken about 14 hours into my 30 hour labor. My daughter was posterior and the tub helped tremendously with my back labor. A Kristin diz: “Esta foto foi tirada aproximadamente na 14ª hora do meu TP que durou 30. A minha filha estava posterior e a banheira ajudou imenso a suportar as dores nas costas. Embora eu quisesse um parto na água, acabei por ter de fazer uma cesariana”.
Por exemplo, mulheres que escolheram um parto na água podem ter menos episiotomias porque estavam motivadas para parir sem episiotomia.
Ou bebés nascidos de mães que tiveram partos em terra têm maior taxa de admissão na UCI porque as mães saíram da banheira devido a preocupações com o ritmo cardíaco fetal.
Porque as mulheres dos grupos de parto na água e as de parto em terra são auto-selecionadas, não podemos dizer que o parto na água causa um efeito ou que o parto em terra causa um efeito.
Contudo, algumas das descobertas dos estudos observacionais são similares aos resultados do ensaio aleatório de Chaichian, onde as mulheres são designados aleatoriamente para o parto na água ou em terra, e em estudos de caso controlado, onde as mulheres são agrupadas mais uniformememte entre os grupos de parto na água e parto em terra.

Há também dados muito consistentes de estudo para estudo – por exemplo, as taxas de episiotomia são mais baixas nos partos na água em todos os estudos que analisaram essa taxa. Então, no conjunto, isto dá-nos a confiança para dizer que o parto na água pode ter efeitos de tratamento para além do efeito de “selecção”.

O que é que a ciência diz sobre os efeitos do parto na água nas mães?

Nota: nesta secção, não inclui a meta-análise de Cluett ( em vez disso descrevi os resultados dos estudos individuais) ou o estudo aleatório de Woodward e Kelly (devido a ter apenas 15 partos na água). Na maioria, incluí apenas resultados de estudos onde os partos na água foram comparados com partos em terra. Contudo, porque os estudos de Burns et al. (2012) e Henderson et al. (2014) são grandes e têm uma alta qualidade, menciono os seus resultados embora estes não tivessem grupo de comparação.

Parto Normal Vaginal

Num estudo aleatório com 106 mulheres, os investigadores descobriram que as mulheres que foram designadas para parto na água tiveram taxas mais elevadas de partos espontâneos vaginais (sem fórceps ou ventosas) comparado com as mulheres atribuídas aleatoriamente para parto em terra (100% vs 79,2%) (Chaichian et al., 2009).

Num outro estudo, os investigadores descobriram que a taxa de cesarianas para todas as mulheres com TP na água e/ou que pariram na banheira foi apenas de 4,4%, comparada com a taxa média nacional italiana de 38% (Henderson et al., 2014).

Também no estudo que usou a base de dados Birthplace in England, os investigadores descobriram que a imersão em água durante o TP em primíparas acompanhadas por parteira, fez decrescer o risco de cesariana em 20% (Lukasse et al. 2014).

A maioria dos outros estudos excluem mulheres que tiveram cesariana, pelo que é geralmente impossível comparar as taxas de cesarianas entre mulheres que planeavam um parto na água e as que planeavam um parto em terra.

Episiotomia

Uma episiotomia é quando um médico ou profissional de saúde usa uma tesoura para fazer um corte cirúrgico no períneo durante o parto. As evidências científicas mostram que as episiotomias são mais danosas para as mães que rasgar naturalmente, aumentam o risco de trauma perineal grave e deveriam ser usadas muito raramente (Carroli and Mignini 2009).http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160176

Em nove de nove estudos, os investigadores descobriram diminuição ou eliminação do uso de episiotomia nas mulheres que tiveram parto na água, comparadas com as que tiveram partos em terra.

A ligação entre parto na água e a diminuição da taxa de episiotomia é bastante forte, com os investigadores a indicar reduções de 2 a 33 vezes no uso de episiotomia na água (Otigbahl et al. 2000; Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004; Thoeni et al. 2005; Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Chaichian et al. 2009; Torkamani et al. 2010; Mollamahmutoglu et al. 2012; Menakaya et al. 2013).

Esta descoberta faz sentido pois é mais difícil para o profissional de saúde cortar o períneo da mãe se ela estiver dentro de água.

Lacerações do períneo de primeiro ou segundo grau

As taxas de laceração do períneo de 1º e 2º grau são mais elevadas em mulheres que pariram na água em cinco dos sete estudos (Otigbah et al. 2000; Geissbuehler et al. 2004;Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Chaichian, Akhlaghi et al. 2009; Mollamahmutoglu et al. 2012) e em três estudos não houve diferença (Burns 2001; Thoeni et al. 2005; Menakaya et al. 2013).

Os investigadores indicam que a razão das taxas de laceração do períneo de 1º e 2º grau serem mais elevadas em mulheres com parto na água é porque muitas dessas mulheres teriam tido uma episiotomia se tivessem parido em terra.

Por outro lado, as mulheres com partos em terra têm menos taxas de laceração de 1º e 2º grau, mas apenas porque muitas delas são cortadas cirurgicamente (episiotomia) em vez de rasgar naturalmente.

Para saber mais acerca das diferenças entre lacerações de 1º, 2º, 3º e 4º graus, carregar aqui.

Lacerações de terceiro e quarto graus

Lacerações de 3º e 4º graus causam danos ao esfíncter anal. Estas lacerações podem levar a complicações difíceis para a mãe, incluindo incontinência fecal, problemas a longo prazo com dores no períneo e sexo doloroso, fistulas e infecções na ferida (Fernando et al. 2013). As evidências mostram que as episiotomias podem amentar o risco de trauma perineal sério, como o visto em lacerações de 3º e 4º graus (Carroli and Mignini 2009).

A Jill pariu o segundo bebé em casa, dentro de água. Ela diz: “Foi uma experiencia maravilhosa, maravilhosa. Nada como o parto hospitalar cheio de tensão que tive antes (que também foi completamente natural, mas que senti como muito intenso e stressante). Graças ao parto na água, tive apenas um laceração de 1º grau e marcas da sua passagem, nada que precisasse de pontos (ao contrário da laceração de 3º grau que tive no meu primeiro parto! Estou TÃO agradecida por isso!)”. Foto de Lydia Johnson de www.walkingwithdancers.blogspot.com

Em dois dos três estudos que analisaram este tipo de resultado, taxas de lacerações de 3º e 4º graus são mais baixas nas mulheres com parto na água comparadas com as que pariram em terra (Geissbuehler et al. 2004; Menakaya et al. 2013). Num estudo, os investigadores não encontraram diferença entre lacerações de 3º e 4º graus (Burns 2001).

Vários outros estudos indicam as taxas de lacerações graves, mas não têm grupo de comparação:

• Num estudo com 1.519 mulheres italianas com parto na água, Henderson et al. (2014) descobriram que 0,3% das mulheres com parto na água tiveram laceração do 3º grau e zero do 4º grau.
• No Reino Unido, Burns et al. (2012) registou que 2% das 5.192 mulheres com parto na água tiveram lacerações de 3º grau. Não tiveram registos de lacerações de 4º grau.

Períneo intacto

Quatro em cinco estudos indicam que as mulheres com partos na água têm maior probabilidade de parir com períneo intacto (Otigbah et al. 2000; Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004; Thoeni et al. 2005). Num estudo não houve diferença entre as taxas de períneo intacto entre parto na água e em terra (Menakaya et al. 2013).

Os investigadores pensam que a razão para as taxas de períneos intactos serem mais elevadas no parto na água é que a taxa de episiotomia é mais baixa neste tipo de parto.

Espere – então há taxas mais elevadas de períneo intacto no parto na água? Mas não acabou de dizer que as mulheres que têm parto na água têm maiores taxas de lacerações de 1º e 2º graus?

Aqui está o principal – as mulheres que parem dentro de água têm uma probabilidade muito menor de sofrer episiotomia. Se não lhes fazem episiotomia, ela pode lacerar naturalmente, ou então não lacera de todo. No geral, há muito mais episiotomias em terra pelo que há maiores taxas de períneos intactos nos partos na água.

Trauma perineal grave

Num estudo, os investigadores descobriram que as mulheres que pariram na água têm menor risco de ter um trauma perineal grave comparadas com as que pariram no banco de partos (Dahlen et al. 2013). Eles definiram trauma perineal grave como sendo as lacerações de 2º, 3º e 4º graus.

Comparadas com partos na água, mulheres que pariram num banco de partos estão 1,4 vezes mais sujeitas a ter um trauma perineal grave, mesmo entrando em consideração se já pariu antes, a duração da segunda fase do parto e se o profissional assistente é parteira ou obstetra.

Não há diferenças significativas no trauma perineal grave, entre as mulheres que pariram na água e as que pariram em terra de joelhos, semi-reclinadas, deitadas de lado, em pé ou de cócoras.

Necessidade de analgésicos

Em sete dos sete estudos que olharam para a relação entre o parto na água e a necessidade de analgésicos, as mulheres com parto na água usaram menos analgésicos comparadas com as mulheres que pariram em terra. Três equipas de investigação descobriram que menos mulheres que pariram dentro de água não precisaram de qualquer método de alívio da dor (Otigbah et al. 2000; Geissbuehler et al. 2004; Chaichian et al. 2009; Torkamani et al. 2010), e duas equipas de investigação indicaram que as mulheres com parto na água têm taxa de epidural de 0% (Thoeni et al. 2005; Zanetti-Daellenbach et al. 2007).

Escala de dor

Dois de três investigadores descobriram que mulheres que pariram na água têm menor escala de dor que as mulheres que pariram em terra (Torkamani et al. 2010;Mollamahmutoglu et al. 2012).

Torkamani et al. descobriram que numa escala análoga visual de 0 a 10, as mulheres que pariram dentro de água indicaram escala de dor de 3.53 comparado com 6.96 das mulheres que pariram em terra. Contudo não é claro quando foi medido o nível de dor.

Noutro estudo, Mollamahmutoglu et al. (2012) mediram a dor usando a mesma escala com mulheres que pariram na água e compararam com mulheres que pariram em terra, com ou sem epidural.

Descobriram que as mulheres com parto na água tinham taxa média de dor inferior a todas as mulheres que pariram em terra – mesmo menor que as mulheres com epidural. As primíparas que pariram dentro de água indicaram em média valores de 4,6, comparadas com 5,8 e 5,7 nas mulheres que pariram em terra com ou sem epidural. Mulheres multíparas e que desta vez pariram na água indicaram valores em média de 4,7, comparadas com 5,8 e 5,6 em mulheres que pariram em terra com e sem epidural. Contudo, não ficou claro quando os investigadores mediram os níveis de dor.

No maior estudo até à data a comparar níveis de dor entre parto na água e em terra, Eberhard et al. (2005) seguiram 3.327 mulheres que pariram na água, 2.763 mulheres com partos na cama e 1.409 mulheres que pariram num banco Maia.

Numa escala de 0-100, em que 0 é sem dor e 100 é dor forte intolerável, o nível de dor médio desde o fim da primeira fase do TP até ao fim da segunda é alto para todos os três grupos, variando entre 69-77. De todas as mulheres com partos na cama, cerca de 13% tiveram epidural como analgesia e 32% das mulheres multíparas e 65% das mulheres primíparas tiveram injeções ou supositórios com analgésico.

Um número mais pequeno de mulheres com parto na água tiveram analgésicos através de injeção (15% – 35%).

Os investigadores descobriram que entre as mulheres primíparas:

• Durante o TP inicial (1-3 cm), mulheres que escolheram a cama indicaram mais dor que as que escolheram a água ou o banco Maia.
• Durante a fase expulsiva, as mulheres que escolheram parto na água indicaram níveis de dor mais elevados comparadas com as mulheres com parto na cama.
• Após o parto, as mulheres com parto na água recordavam níveis de dor inferiores que as que tinham tido parto na cama.
• Não houve outras diferenças entre os grupos sobre a expectativa de nível de dor, níveis de dor no final da primeira fase do TP ou níveis de dor para a segunda fase quando o período expulsivo teve início.

Entre as multíparas:

• Antes do TP ter início, as mulheres na cama esperavam menor dor que as mulheres na água.
• Durante a primeira fase do TP (1-3 cm) as mulheres na água tiveram menor níveis de dor que as mulheres na cama.
• Durante o fim da primeira fase, as mulheres na água indicaram menores níveis de dor que as da cama.
• Durante a expulsão, as mulheres na água indicaram maiores níveis de dor que as mulheres da cama.
• Após o parto, as mulheres na água recordavam menor nível de dor que as mulheres na cama.

Devido aos elevados níveis de dor em todos os grupos, os investigadores concluíram que o parto na água alivia as dores de parto “de uma forma tão fraca” como as drogas baseadas em morfina.

Por outras palavras, quando usado para alívio da dor, os efeitos do parto na água são muito semelhantes aos efeitos da medicação para a dor (epidural ou narcóticos). Contudo, os autores evidenciam que o parto na água não tem o efeito secundário de diminuir o estádio de consciência da mãe nem a supressão de respiração do recém-nascido.

Outra importante descoberta deste estudo é que as mulheres que tiveram partos em terra na cama tiveram menores níveis de dor durante a expulsão. Contudo, depois do parto, as mulheres que pariram na água recordam menos dor.

Por causa desta descoberta, os investigadores propõem que o parto na água pode alterar as percepções das mulheres, de tal modo que após o parto elas recordam o parto como menos doloroso do que de facto foi. Isto pode ter uma grande influência nos sentimentos da mulher perante o seu parto e pode explicar o porquê das investigações qualitativas demonstrarem que geralmente as mulheres usam palavras muito positivas para descrever os seus partos na água (Richmond 2003).

A Natalia pariu num centro de parto na Califórnia. A sua parteira diz: “Tivemos de dar uns bafos de ar a este pequenino para o ajudar a respirar, pelo que demoramos um pouco a perceber se era rapaz ou rapariga. A cara da Natalia não tem preço. Esta foto está no meu sitio www.pushmidwifery.com”. Fotografia: Victoria de Canary Lane

Duração da Primeira Fase do Trabalho de Parto (TP)

Os resultados sobre a duração da primeira fase do TP são mistos. Três de cinco estudos mostram que as mulheres com parto na água tiveram primeira fase do TP mais curta comparadas com as mulheres que pariram em terra (Zanetti-Daellenbach et al. 2007;Chaichian et al. 2009; Torkamani et al. 2010).

Um estudo mostrou não haver diferenças na duração média da primeira fase do TP entre partos na água e em terra (Menakaya et al. 2013).

Num outro estudo, os investigadores descobriram que a primeira fase do TP era mais longa no parto na água – quer para primíparas quer para multíparas (Mollamahmutoglu et al. 2012).

É difícil perceber a relação entre o parto na água e a duração da primeira fase do TP. Isto porque geralmente os investigadores não registam quanto tempo as mulheres passam dentro de água antes de parir.

Além disso, a maioria dos investigadores não indicam como definem o inicio e fim de cada fase do TP.

Finalmente, embora alguns investigadores separem os resultados dependendo se a mulher é primípara ou não, outros não o fazem. Em média, mulheres primíparas têm TP mais prolongados e isto nem sempre é indicado nos resultados.

Duração da Segunda Fase do TP

Os resultados na duração da segunda fase são mistos. Três investigadores descobriram que as mulheres com parto na água tinham fases expulsivas mais curtas (Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Torkamani et al. 2010; Mollamahmutoglu et al. 2012), enquanto 2 investigadores não encontraram diferenças na duração da 2ª fase do TP entre partos na água e em terra (Chaichian et al. 2009; Menakaya et al. 2013).

Apenas um estudo separou primíparas de multíparas. Descobriram que em ambos os grupos a duração média da segunda fase do TP foi mais curta nos partos na água (Mollamahmutoglu et al. 2012).

Noutro estudo, Thoeni et al. (2005) descobriu que a duração geral do TP era mais curta em mulheres que usaram a água, e declararam que isto se devia principalmente pelo decréscimo da duração média da segunda fase.

Duração da Terceira Fase do TP

Apenas quatro investigadores compararam a duração da terceira fase do TP entre partos na água e em terra, e os resultados são mistos.

Dois estudos descobriram que a terceira fase é mais curta (Chaichian et al. 2009;Mollamahmutoglu et al. 2012), um estudo indica uma terceira fase mais longa (Zanetti-Daellenbach et al. 2007) e um estudo descobriu não haver diferença na duração da terceira fase (Thoeni et al. 2005).

Estes resultados complicam-se pelo facto de alguns investigadores exigirem que as mães saiam da água para parir a placenta (Mollamahmutoglu et al. 2012); enquanto que outros estudos não indicam se a mulher saiu da água durante a terceira fase do TP.

A gestão da terceira fase do TP foi provavelmente diferente de estudo para estudo, mas é difícil saber pois o tipo de gestão não foi registado.

Não há estudos que comparem o parto da placenta dentro de água versus em terra.

Hemorragia Pós Parto

Em seis estudos, três descobriram uma diminuição significativa de hemorragia pós partoapós parto na água (Geissbuehler et al. 2004; Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Dahlen et al. 2013), enquanto que três estudos descobriram não haver diferença em hemorragias entre parto na água e parto em terra (Otigbah et al. 2000; Thoeni et al. 2005; Menakaya et al. 2013).

Em dois de três estudos (Geissbuehler et al. 2004; Zanetti-Daellenbach et al. 2007) os investigadores descobriram que as mulheres com parto na água tinham níveis de hemoglobina mais elevados após o parto, quando comparados com as mulheres que tiveram parto em terra.

Num estudo, os investigadores descobriram que as mulheres que pariram num banco de partos em terra tinham duas vezes maior probabilidade de hemorragia pós parto que as mulheres com parto na água, mesmo depois de considerado peso no parto, primípara ou não, duração da segunda fase, se o assistente era parteira ou obstetra e se a mãe teve algum trauma perineal (Dahlen et al. 2013).

Posição de Parto Erecta

No estudo de Henderson et al. (2014), os investigadores compararam um pequeno subgrupo de mulheres que usaram uma piscina de parto em alguma altura durante o TP e as que não usaram a piscina de todo porque não estava disponível ou porque não quiseram. Descobriram que as mulheres que usaram a piscina tinham maior probabilidade de utilizar uma posição de parto erecta e técnica de parto sem manipulação.

Quando os investigadores olharam para todas as mulheres que de facto pariram na água (n=1.519) descobriram que 87% das mulheres usaram uma posição erecta durante o parto.

Parto não manipulado (“hands-off”)

“Não manipulado” [“hands-off” no original] significa que o profissional de saúde não mexeu na cabeça do bebé quando estava a sair. O método de parto não manipulado é frequentemente recomendado nos protocolos clínicos para o parto na água (RCM 2006; Nutter, Shaw-Battista et al. 2014b).

No grande estudo de Henderson et al. (2014), os investigadores descobriram que 79% das mulheres que pariram na água tiveram um parto não manipulado.

Satisfação

Num estudo, 72,3% das mulheres que tiveram parto na água declararam que com certeza voltariam a escolher este método para parir novamente, enquanto que apenas 8,7% das mulheres que parira em terra escolheriam voltar a parir assim (Torkamani et al. 2010).

Funcionamento do Soalho Pélvico

Apenas um estudo olhou para os efeitos sobre o soalho pélvico do parto na água. Mistrangelo et al. (2007) efetuou ecografias e não encontrou diferenças entre o funcionamento do soalho pélvico aos 6 meses pós-parto entre 25 primíparas que tiveram parto na água e 27 primíparas que tiveram parto em terra.

O que é que a investigação nos indica acerca dos efeitos do parto na água nos bebés?

Mortalidade Perinatal

Os investigadores não observaram risco acrescido de mortalidade perinatal (nado-morto ou morte de recém-nascido) com o parto na água.

Em 1999, Gilbert efetuou chamadas telefónicas para as maternidades e pediatras no Reino unido e perguntou se sabiam de alguma morte ou admissão na UCIN que tivesse ocorrido nas 48 horas após TP ou parto dentro de água. Dos 4.032 partos na água, houve 5 mortes perinatais, nenhuma das quais relacionadas com imersão em água. Dois bebés eram nados-mortos, um depois de uma gravidez escondida e parto em casa não assistido e sem cuidados pré-natais. O outro nado-morto foi diagnosticado antes da mãe entrar na água. Todos as três mortes de recém-nascido foram devido a condições patológicas: herpes, hemorragia intracranial e hipoplasia pulmonar.

No geral, a taxa de mortalidade perinatal para o parto na água foi de 1,2 mortes por 1.000 partos (intervalo de confiança de 0,4-2,9). Quando os investigadores compararam estes valores com as estatísticas regionais para partos de baixo risco, espontâneos, normais vaginais de termo, verificaram que não há aumento no risco de morte perinatal com o parto na água.

Dos 4.032 partos na água, houve duas admissões na UCIN por aspiração de água que foram atribuídos possivelmente ao parto na água. um dos casos provocou danos cerebrais.

A informação do estudo de Gilbert et al. (1999) deve ser verificada com precaução porque é um estudo retrospectivo.

Apesar desta grande limitação, e embora tenha havido apenas um caso de danos cerebrais possivelmente devidos ao parto na água em mais de 4.000 partos, este artigo tem sido utilizado pelos profissionais anti-parto na água para mostrar que este tipo de parto não é seguro (Pinette et al. 2004).

Quando a Josey e o marido engravidaram do segundo filho, decidiram encontrar-se com uma parteira de parto domiciliar que já tinha mais de 25 anos de experiência em partos – muitos deles dentro de água. Nenhum hospital local autorizava o parto na água. Às 40s+4d, a Josey pariu o seu filho na água depois de um TP rápido de 4 horas. Com 4.300kg era quase meio kg mais pesado que a irmã mais velha, mas a Josey afirmou “Graças à água e à assistência da parteira, foi uma experiencia de parto muito mais fácil e alegre.” Fotografia: Redhawk Photography

Outros investigadores (alguns com estudos prospectivos fortes) não registaram qualquer morte de recém-nascido relacionada com o parto na água. Saliento a negrito os dois estudos com alta qualidade e que tiveram grande número de amostragem .

• Em 1995, Alderice et al. indicou que nos mais de 12.000 partos nos quais as mulheres fizeram TP ou pariram dentro de água, houve um total de 12 mortes de recém-nascido. Nenhuma destas mortes foi atribuída à imersão. Este estudo é limitado devido aos questionários retrospectivos e à sua inabilidade de separar os resultados entre parto na água e TP na água.
• Num estudo de caso controle em 2000, Otigbah não registou nenhuma morte de recém-nascido após 301 partos na água.
• Num estudo prospectivo de 2001, Burns et al. registaram que dos 1.327 partos na água, um recém-nascido morreu dias depois do parto devido a vasa prévia.
• Num estudo prospectivo de 2012, Burns et al. não registaram nenhuma morte de recém-nascido em 5.192 partos na água.
• Num estudo prospectivo de 2012, Mollamahmutoglu et al. não registaram nenhuma morte de recém-nascido em 207 partos na água.
• Num estudo retrospectivo de 2013, Dahlen et al. registou um nado-morto em 819 partos na água comparado com 4 nados-mortos em 5.220 partos em terra. Devido à limitação dos dados, os autores não conseguiram comentar sobre as causas das mortes.
• Num estudo prospectivo de 2014, Henderson et al não registou nenhuma morte de recém-nascido em 1.519 partos na água.

Valor de Apgar ao Primeiro Minuto

Os resultados do valor de Apgar ao primeiro minuto são mistos. Dos seis estudos que compararam os valores de Apgar ao primeiro minuto entre partos na água e partos em terra, quatro estudos não encontraram diferença dos valores de Apgar (Otigbah et al. 2000; Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Chaichian et al. 2009; Pagano et al. 2010), e dois estudos encontraram uma maior percentagem de bebés nascidos na água com Apgar<7 a="" com="" comparados="" em="" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940223/" minuto="" no="" partos="" primeiro="" quando="" target="_blank" terra="">Mollamahmutoglu et. al 2012

; Menakaya et al. 2013). Contudo, ambos estes estudos não encontraram diferenças aos cinco minutos (ver abaixo).
Quando a Josey e o marido engravidaram do segundo filho, decidiram encontrar-se com uma parteira de parto domiciliar que já tinha mais de 25 anos de experiência em partos – muitos deles dentro de água. Nenhum hospital local autorizava o parto na água. Às 40s+4d, a Josey pariu o seu filho na água depois de um TP rápido de 4 horas. Com 4.300kg era quase meio kg mais pesado que a irmã mais velha, mas a Josey afirmou “Graças à água e à assistência da parteira, foi uma experiencia de parto muito mais fácil e alegre.” Fotografia: Redhawk Photography

Valor de Apgar aos Cinco Minutos

No que diz respeito ao valor de Apgar aos cinco minutos, os investigadores descobriram que, em média, bebés nascidos na água aparentam estar tão bem ou melhor que os nascidos em terra. Dos oito estudos, cinco investigadores ou não encontraram diferença na média do valor de Apgar ou não encontraram diferença na percentagem de bebés com valores ≤7 aos cinco minutos (Otigbah et al. 2000; Zanetti-Daellenbach et al. 2007; Chaichian et al. 2009;Mollamahmutoglu et al. 2012; Menakaya et al. 2013).

Os outros três investigadores descobriram que os bebés nascidos na água tinham valores de Apgar melhores aos cinco minutos.

• Um estudo de investigação descobriu uma menor percentagem de bebés de parto na água com valores <7 a="" aos="" beb="" cinco="" com="" comparados="" em="" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15346814" minutos="" nascidos="" s="" target="_blank" terra="">Geissbuehler et. al, 2004

).

Num estudo que comparou o parto na água com parto em terra em diferentes posições, Dahlen et al (2013) descobriram que os bebés nascidos em posições semi-deitadas em terra tinham 4,6 vezes maior probabilidade de ter valores de Apgar ≤7 aos cinco minutos que bebés nascidos na água, mesmo depois de controlar o peso à nascença, se a mãe era ou não primípara, segunda fase do TP>2 horas e o tipo de profissional de saúde assistente.

Pagano et al. (2010) descobriram que bebés nascidos na água têm níveis médios de Apgar superiores, no entanto estes valores são muito elevados nos dois grupos (9.95 vs 9.84)

Num outro estudo que não incluiu um grupo de comparação de parto em terra, Henderson et al. (2004) descobriu que apenas um bebé em 1.519 bebés nascidos na água teve Apgar <7 aos="" cinco="" minutos.="" span="">

Dificuldades Respiratórias

Num estudo de 8.924 mulheres de baixo risco que foram assistidas por parteiras e que usaram a água durante o TP ou no parto, a prevalência de dificuldades respiratórias temporárias foi de 31 bebés em 5.192 partos na água (0,6%) e 35 bebés em 3.732 partos em terra (0,9%). Os autores não indicam se esta diferença é estatisticamente significativa (Burns et al. 2012).

Traumatismos no Parto

Apenas um estudo comparou o número de traumatismos no parto entre grupos. Geissbuehler et al (2004) indicam que há menores traumatismos no parto utilizando a água quando comparado com o grupo de parto em terra (1,3% vs 2,8%).

UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos Neo-natais) ou Admissão na Enfermaria de Cuidados Especiais

Cinco estudos compararam as taxas de admissões nas UCIN ou na enfermaria de cuidados especiais entre partos na água e em terra. Dois estudos registaram menor taxa de admissão no grupo do parto na água (Burns 2001; Geissbuehler et al. 2004), dois estudos registaram não haver diferença na taxa de admissão (Otigbah et al. 2000; Mollamahmutoglu et al. 2012) e um estudo descobriu aumento de admissão de bebés nascidos na água na Enfermaria de cuidados especiais (Menakaya et al. 2013).

No grande estudo prospectivo para examinar este tópico (3.617 partos na água e 5.910 partos em terra), Geissbuehler et al. (2004) descobriram menor número de admissões na UCIN no grupo do parto na água (0,2% vs 0,6%) comparando com o parto em terra.

Por contraste, Menakaya et al. registam taxas mais elevadas de admissão à enfermaria de cuidados especiais nos bebés que nasceram dentro de água. O estudo de Menakaya foi um pequeno estudo retrospectivo de auditoria (n=219 partos na água) que é considerado geralmente como evidência de mais baixo nível.

Na sua pesquisa, Menakaya observou que 8 bebés nascidos na água foram admitidos na enfermaria, enquanto apenas 1 bebé nascido em terra foi admitido na enfermaria. As razões da admissão para os bebés nascidos dentro de água incluem quatro admissões para observação (dois necessitaram de ressuscitação à nascença, um teve um evento de apneia e baixo peso à nascença, e outro com distócia de ombros ligeira), uma admissão por aspiração de mecónio e três admissões por dificuldade em alimentar-se. As admissões na enfermaria por dificuldades na alimentação foram comuns durante partes do período de estudo de 2000-2009

Ocorreram dois grandes estudos prospectivos sobre o paro na água sem terem grupos de comparação, mas onde registaram a taxa de admissão na UCIN dos bebés nascidos dentro de água:

• Henderson et al. (2014) registaram uma taxa de admissão à UCIN de 0.5% em 1.519 partos na água.
• Burns et al. (2012) registaram uma taxa de admissão na UCIN de 1,6% em 5.192 partos na água e em 3.732 partos de mulheres que fizeram o TP na água e pariram em terra.

pH do cordão umbilical

O pH mais elevado do sangue do cordão umbilical é considerado melhor. Dos três estudos que comparam níveis de pH do sangue do cordão umbilical entre partos na água e em terra:

• Geissbuehler et al. (2004) registou pH arterial mais elevado no grupo do parto na água quando comparado com parto em terra (7,29 vs 7,27).
• Zanetti-Daellenbach et al. (2007) não registou diferença entre o pH arterial, mas em média um pH venoso mais elevado no grupo de parto na água que em ambos os grupos de comparação de parto em terra (7.38 vs. 7.34 e 7.35).
• Thoeni et al. (2005) não registou diferença entre o pH arterial do cordão entre parto na água e em terra.

Distócia de ombros

Três em três estudos não encontraram diferença entre as taxas de distócia de ombros entre o parto na água e em terra (Otigbah et al. 2000; Geissbuehler et al. 2004; Zanetti-Daellenbach et al. 2007).

Infeções nos Recém nascidos

Oito estudos registaram taxas de infecção após parto na água. Porque as infecções em recém-nascidos são uma ocorrência rara, uma amostragem grande seria necessária para ver a diferença entre infecções depois de parto na água e em terra. Devido a isto, sublinhei a negrito os estudos com amostras.

• Num estudo com 3.617 partos na água, Geissbuehler et al. (2004) registaram menor número total de infecções nos recém nascidos depois de partos na águacomparados com partos em terra (0.6% vs 1.0%). Houve também menos infecções oculares no grupo do parto na água quando comparados com o parto em terra (0.4% vs. 0.8%). Não houve diferença nas taxas de infecção materna entre parto na água ou em terra.
• Thoeni et al. (2005) examinaram as bactérias na água em dois períodos de tempo durante 250 partos na água: 1) depois do enchimento inicial da piscina e 2) depois do parto em si. Depois da piscina cheia, as taxas de contaminação foram de 3% coliformes, 2% Escherichia coli, 3% Pseudomonas aeruginosa, 2% Enterocuccs sp. e 12%Legionella pneumophilia. Depois do parto, as taxas de contaminação são de 82% coliformes, 8% Staphylococcus aureus, 64% Escherichia coli, 12% Pseudomonas e 11% fungos.

Depois de descobrir estes níveis elevados de contaminação, os hospitais instalaram filtros de água. Os autores dizem que isto levou a uma diminuição da contaminação com Pseudomonas e Legionella nas amostras colhidas imediatamente após o enchimento da piscina. Contudo, não registaram os níveis exatos de contaminação presentes após a instalação dos filtros.

As elevadas taxas de contaminação da água não se traduzem num aumento de infecções no recém-nascido. Apelas 1,22% dos bebés nascidos na água mostraram sinais clínicos de infecção (“cor suspeita da pele, taquipneia”) comparado com 2,63% de bebés nascidos em terra – isto não é uma diferença estatisticamente significativa. Níveis da proteína C-reativa (um indicador de inflamação, que pode ser possivelmente associado com infecção) foram menores no grupo do parto na água (1.5 vs. 2.82).

• Num estudo com 301 partos na água e 301 partos em terra, Otigbah et al. (2000) indicam que não houve infeções nos bebés de qualquer dos grupos.
• Num estudo com 8.924 mulheres que fizeram o TP ou pariram na água, Burns et al. (2012) registaram que 0,39% dos recém nascidos tiveram febre ou suspeitou-se de infeção. Contudo, os testes laboratoriais não indicaram qualquer sinal de infecção em nenhum dos bebés.
• Num estudo com 89 mulheres que pariram dentro de água, 133 mulheres que tiveram TP dentro de água e pariram em terra e 146 mulheres que não tiveram qualquer imersão, Zanetti –Daulenbach et al. (2007) registaram cinco casos de conjuntivite no grupo do parto na água, 3 casos na imersão em água e um caso no grupo sem imersão.
• Mollamahmutoglu et al. (2012) registaram que não houve infecção nos bebés dos 207 partos na água.
• Das 1.519 mulheres que tiveram parto na água, Henderson et al. (2014) registaram que três bebés foram admitidos à UCIN com febre ou com suspeita de infeção a seguir ao parto na água. Nenhum destes bebés precisou de assistência respiratória e em nenhum se confirmou o diagnóstico de infeção.
• Fehervary et al. (2004) comparou a taxa de infecção entre 100 partos em terra e 100 partos na água e não encontrou diferenças na taxa de infecção entre os grupos nos primeiros 6 meses após o parto.

Streptococus do Grupo B

Há evidências limitadas da relação entre o parto na água e o Streptococus do grupo B. Num estudo (Zanetti-Dallenbach et al., 2007), os investigadores amostraram esfregaços nasais e da garganta de 139 bebés que nasceram dentro de água e 84 bebés que nasceram em terra depois das mães passarem o TP na água. As amostras foram colheitas dentro da primeira hora de pós parto, antes de limpar ou amamentar o bebé. Também recolheram amostras da água da piscina após cada parto.

Cerca de um quarto das mães tinha o Streptococus do Grupo B positivo, de acordo com os esfregaços feitos após as 37 semanas. O artigo não indica se as mulheres levaram antibióticos, mas ao contactar os investigadores, foi me indicado que deram antibióticos intraparto a todas as mulheres para o SGB.

As taxas de contaminação da água por SGB são mais altas nas piscinas onde ocorreram partos.

Contudo, os recém nascidos que nasceram na água estavam menos frequentemente colonizados por SGB que os nascidos em terra. Amostras nasais positivas para SGB foram de 11,7% para o grupo do parto em terra comparadas com 1,5% do grupo do parto na água. As amostras da garganta estavam positivas para dos bebés paridos em terra comparados com 1,4% do grupo do parto na água.

Embora este estudo pareça apoiar a teoria que o parto na água “lava” as bactérias nocivas do SGB, apenas um pequeno grupo de mulheres eram na verdade portadoras de SGB neste estudo. E estas mulheres tiveram antibióticos para o Streptococus do grupo B. Além disso, há a diferença entre colonização e infeção por SGB.

Pensa-se que a infecção por SGB ocorre antes do parto, quando as bactérias viajam para o útero após o rompimento das membranas. Precisaríamos de um estudo bastante grande para ver se há diferenças nas taxas de infecção por SGB em bebés nascidos na água e os nascidos em terra. Este grupo pequeno não nos dá essa informação.

Ver o artigo para saber mais acerca da diferença entre colonização e infecção.

Nota: Há outro estudo publicado em 2006 por Zanetti-Dallenbach et al sobre o SGB e o parto na água. Contudo, o autor confirmou-me por email que os artigos de 2006 e 2007 registam informação do mesmo grupo de mulheres, com a diferença que o de 2007 tem uma amostragem superior. Por isso é que apenas revi o artigo de 2007.

Microbioma do recém-nascido

Em 2004, Fehervary et al. colheram amostras do palato e orelhas de recém-nascidos imediatamente após o parto na água (34 bebés), parto em terra com piscina usada no TP (26 bebés) e parto em terra, sem recorrer à banheira (34 bebés).

Não encontraram diferenças significativas na flora de bactérias entre os 3 grupos. As bactérias mais comuns nos três grupos são Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli eEnterococci.

Dois tipos de bactérias foram observados apenas após o parto em terra: Corynebacteriaceae(cinco esfregaços no grupo de parto em terra) e Proteus spp (dois esfregaços no grupo de parto em terra). Raramente, dois grupos foram vistos apenas depois de parto na água ou TP com imersão: Streptococcus Grupo B (um esfregaço no grupo de parto na água; 1 esfregaço no grupo do parto em terra com piscina durante o TP) e Citrobacter spp (1 esfregaço no grupo de parto na água).

Rasgos no Cordão Umbilical

Em 2014, Schafer reviu todos os casos publicados de rasgão no cordão umbilical em partos na água. Um rasgo no cordão umbilical também é chamado “quebra”, “ruptura” ou “avulsão”. Baseados nesta revisão, estimaram que há cerca de 3,1 quebras do cordão em cada 1.000 partos na água.

De todos os casos de rasgão de cordão umbilical, cerca de 23% conduziram a admissão na UCIN, 13% levaram à necessidade de transfusão de sangue no recém-nascido e não houve registos de qualquer efeito negativo a longo prazo.

Burns et al. (2012) registaram 20 quebras de cordão umbilical num estudo com 5.192 partos na água e 3.732 partos em terra onde as mulheres deixaram a banheira antes de parir. Dezoito destas quebras ocorreram durante o parto na água.

Infelizmente não conseguimos comparar o número geral de quebras de cordão umbilical entre os partos na água e partos em terra porque além do estudo de Burns et al. (2012), não há estudos que descrevam a frequência das quebras do cordão ocorridas em terra.

Reanimação do Recém Nascido

Nenhum estudo comparou a taxa de reanimação de recém nascido entre o parto na água e em terra.

OUTRAS PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE O PARTO NA ÁGUA.

Porque é que as mulheres saem da banheira/piscina?

Num grande estudo italiano, 36% das mulheres que entraram na piscina saíram dela antes do parto, principalmente por sua própria iniciativa, por TP lento ou por anomalias no ritmo cardíaco fetal (Henderson et al. 2014).

Num outro grande estudo prospectivo que decorreu no Reino Unido, 42% das mulheres que entraram na piscina saíram antes do parto, principalmente devido à necessidade de analgésicos adicionais ou TP lento (Burns et al. 2012).

Entrar dentro de água demasiado cedo faz desacelerar o TP?

Há registos de mulheres que deixam a piscina por TP lento (Henderson et al. 2014; Burns et al. 2012). Contudo, não há nenhuma regra fixa quanto à melhor altura para entrar na piscina.

O limite dos 4 cm parece ser um protocolo arbitrário que não tem evidências que o apoiem ainda. Na pesquisa que temos sobre o parto na água, alguns investigadores disseram às mulheres para não entrar dentro de água até que estivesse em “TP ativo”, mas a maioria não descrevem quando é que as mulheres foram encorajadas a entrar na piscina.

Não faz mal o parceiro entrar dentro da piscina?

Não já investigação científica sobre esta prática.

Qual é a melhor temperatura da água para as diferentes fases do TP?

A Erin pariu a sua 4ª filha na água. Foi o seu 3º parto domiciliar e o 3º parto na água após cesariana. Foto: Brenda Brooks of BB & Co Photography.

A única evidência que temos para este assunto vem de um pequeno estudo. Neste estudo os investigadores descobriram maior ritmo cardíaco fetal em várias mulheres cuja água estaria quente demais. A maioria das mulheres saíram da água, e o ritmo cardíaco fetal diminuiu. Uma mulher ficou dentro de água e quando a temperatura baixou, o ritmo cardíaco fetal diminuiu para o normal. (Rosevear et al. 1993)

Pensa-se que a temperatura da água não deve descer demasiado durante o nascimento porque, baseado em estudos com ovelhas, pensa-se que as temperaturas mais frias podem estimular o bebé a respirar antes que a sua face esteja em contacto com o ar (Johnson 1996).

Com base nesta informação, e consistente com outros padrões s publicados, os investigadores recomendam que a temperatura da água seja mantida nunca acima dos 37,5ºC e pode ser ajustada conforme as preferências da mãe entre os 37 – 37,5ºC (Nutter et al. 2014b).

Há alguma investigação sobre o parto na água para Parto Vaginal após Cesariana (PVAC)?

Existe pouca ou nenhuma. A maioria dos estudos sobre parto na água excluíram mulheres com cesarianas anteriores. Encontrei um estudo que registou que algumas mulheres da amostra tiveram PVAC dentro de água (Thoeni et al. 2005). Contudo, os números são demasiado pequenos para tirar conclusões porque apenas 60 mulheres tiveram PVAC na água.

Em 2006, Garland publicou uma pequena auditoria clinica na MIDIRS Midwifery Digest sobre o uso da imersão na água durante o PVAC (Garland 2006). Das 92 mulheres que estavam interessadas num PVAC dentro de água, apenas 15 mulheres fizeram TP na água e apenas 4 de facto pariram dentro de água. Este estudo é demasiado pequeno para nos dar informações acerca da segurança de um PVAC dentro de água.

Porque é que o risco da quebra do cordão é maior no parto na água que no parto em terra?

Os investigadores lançam a hipótese de que poderá haver um aumento no risco do cordão rasgar por rapidez desnecessária ou tracção forçada no cordão quando o bebé é elevado à superfície da água. É importante que as parteiras aprendam como evitar o excesso de tração enquanto ajudam calmamente a mãe a guiar a cabeça do bebé para a superfície da água.

Na sua revisão da literatura sobre quebras do cordão umbilical, Schafer (2014) sugere que há um forte instinto para trazer o bebé para fora de água imediatamente após o parto, o que pode levar a uma tração rápida do cordão sem que o comprimento e tensão deste sejam verificados.

Os cordões podem rasgar se forem demasiado curtos para chegar à superfície da água ou se demasiada tração for colocada no cordão. Se o cordão rasgar e for imediatamente diagnosticado, o profissional de saúde pode clampear o cordão do recém nascido imediatamente para evitar o excesso de perda de sangue.

No reduzido número de cordões partidos que foram documentados nos partos na água, há uma ligação entre o reconhecimento tardio do cordão partido com hemorragia no recém nascido. Se a água ficar muito turva após o parto, a visibilidade limitada pode impedir que a parteira veja que o recém nascido está a ter uma hemorragia do cordão que partiu. Nestes casos, um atraso no diagnóstico leva a excesso de sangue perdido.

Recomendações para evitar o rasgar do cordão incluem:

• Reconhecer o potencial para o rasgar do cordão umbilical
• Familiarizar-se com os sinais de que ocorreu.
• Diminuir ligeiramente o nível da água antes do parto para que o bebé não tenha de percorrer um longo caminho para sair de água, mas manter num nível tal para que todo o corpo do bebé possa nascer dentro de água.
• Manter grampos para o cordão disponíveis de imediato se o cordão rasgar.
• Ajudar a mãe a trazer o bebé à superfície de forma calma e suave.
• Evitar tração excessiva no cordão.
• Examinar o recém nascido e seu cordão de forma exaustiva logo após o parto.

Quais são as contraindicações para parto na água? Só as mulheres com gravidez de baixo risco podem beneficiar deste método ou certos grupos de alto risco também beneficiariam?

Não há quase investigação para guiar as contraindicações – o que se segue é baseado em opinião clínica.

Contudo, a maioria dos estudos usam protocolos do tipo “37 semanas ou mais, cefálico, singular com nenhuma intercorrência médica” e têm tido muito bons resultados para mães e bebés.

Listo abaixo alguns critérios mais comuns que são por vezes usados para excluir uma mulher do parto na água, juntamente com a pouca evidência que temos:

A Caryn diz: “O meu marido assistiu o parto do nosso bebé em casa, numa piscina no nosso quarto. A nossa parteira não chegou a tempo porque ele nasceu demasiado depressa! Ela chegou literalmente 60 segundos depois dele nascer. Ele tinha virado para pélvico de pés entre a 39ª e a 40ª semana”. Foto: Debra Hawkins em www.joyousmomentsphoto.com.

• Hipertensão – já foi demonstrado que a água pode baixar a pressão arterial, e a imersão em água durante o TP pode ajudar a baixar a pressão arterial elevada (Cluett and Burns 2009). Contudo nenhum investigador verificou se é seguro para a mulher com pressão arterial elevada ter um parto na água.
• Mecónio – tipicamente, as mulheres cujo liquido amniótico surge manchado de mecónio têm de deixar a piscina antes do parto. Pensa-se que o mecónio pode indicar stress no bebé que terá maior probabilidade de respirar debaixo de água (Nutter et al. 2014b).
• Índice de massa corporal elevado – não há de facto qualquer evidência para este tópico. Impedir que uma mulher mais pesada tenha um parto na água surge da opinião clínica de que será mais difícil ajudar uma mãe pesada a sair da banheira se houver uma emergência. No entanto, é importante lembrar que estas mães não estão medicadas e poderão sentir-se mais leves devido à flutuabilidade dentro de água. Estes dois factores podem ajudar a que ela se consiga movimentar melhor e mude de posição mais facilmente (Stark et al. 2008).
• Gémeos e pélvicos – estas populações são tipicamente excluídas dos estudos sobre o parto na água, pelo que há poucos dados sobre a segurança do parto na água para gémeos ou bebés pélvicos. Em 1995, um médico propôs que os bebés pélvicos sejam indicados para parto na água porque a água ajuda a prevenir a vontade prematura de fazer força, além de que pode haver uma maior proteção ao cordão e uma melhor manutenção da temperatura através da água (Ponette 1995). No entanto esta teoria ainda não foi testada cientificamente.
• Ruptura de membranas – mulheres com ruptura de membranas têm geralmente sido incluídas em estudos sobre parto na água (ver Bibliografia Anotada), pelo que as evidências que temos sobre a segurança do parto na água se apliquem nestes casos também.
• Diabetes gestacional e diabetes – pode ser pedido a estas mulheres para sair da piscina porque há um maior risco de distócia de ombros (os ombros ficarem presos na sínfise púbica) se houve fraco controlo dos açucares no sangue, aumento de peso excessivo ou se se antecipa um bebé grande (macrossomia). Contudo, não há evidências que mostrem se não é mais fácil gerir uma distócia de ombros dentro de água ou em terra. Alguns protocolos das parteiras recomendam que as mães podem mudar de posição dentro da piscina se ocorrer a distócia. Se isso não resolver de imediato o problema, a mãe é convidada a sair para que a parteira possa executar manobras adicionais (Nutter et al. 2014b).

Qual é o impacto do parto na água na auto regulação da temperatura do recém nascido?

Não encontrei nenhuma evidência sobre a regulação da temperatura do bebé depois de um parto na água.

A água da torneira é diferente do líquido amniótico e como é que isto afecta o bebé?

A água da torneira é mais hipotónica que o líquido amniótico. Devido a isto, há muitos anos atrás, um médico propôs que se deveria juntar sal à água da piscina, mas isto nunca se colocou em prática (Barry 1995).

Há alguma evidência de que uma mulher pode desenvolver um embolismo de água se a placenta nasce dentro de água?

Em 1983 o Dr. Odent mencionou isto como um risco hipotético, mas nenhum caso foi alguma vez descrito.

Qual é a experiência da mãe com um parto na água?

Até agora houve dois estudos qualitativos publicados sobre as experiências das mães com os partos na água.

Em estudos qualitativos, conseguimos informação rica e descritiva acerca de uma experiência com base em entrevistas profundas com mulheres que experimentaram o parto na água. A informação de estudos qualitativos não é tão generalizadora (devido à pequena amostragem), mas dá-nos uma visão profunda do que as mulheres experimentaram.

Porque é que as mulheres procuram um parto na água?

Num estudo qualitativo que decorreu em Taiwan durante 2001-2002, os investigadores entrevistaram nove mulheres que tiveram parto na água para melhor compreender o porquê desta escolha (Wu and Chung 2003). As mulheres neste estudo escolheram o parto na água por três razões principais:

A Dawn é enfermeira num centro de parto onde ela pariu a sua segunda filha dentro de água. Ela é também uma estudante na Frontier Nursing University onde estuda para ser parteira. A Dawn diz: “Esta é a minha filha posterior de 3,600kg que eu pari em 19 minutos. As dores nas costas foram terríveis e tenho a certeza de que teria desistido e pedido uma transferência para o hospital se não fosse pela água.”.

1. As mulheres não estavam satisfeitas com outras opções de TP e parto. Elas discordavam com as taxas elevadas de cesarianas e outras intervenções que ocorriam no hospital, tal como uso de fórceps, episiotomia, medicação IV, não lhes ser permitido comer ou beber e proibição de parto vaginal após cesariana. As mulheres disseram que o atual sistema de cuidado materno as trata como objetos numa linha de montagem. As que já tinham tido um bebé descreveram experiências de parto negativas, onde os sentimentos e emoções foram negligenciados, onde foram ameaçadas, tiveram cesarianas dolorosas ou faltou no geral cuidados atualizados e baseados em evidências.
2. As mulheres queriam demonstrar a sua autonomia.Elas escolheram o método do parto que estava fora do sistema. Descreveram a vontade de escapar ao “domínio” dos obstetras nos hospitais. As mulheres investigaram cuidados por parteiras e o parto na água e sentiam-se confiantes com estas opções; elas confiavam nas suas parteiras.
3. O apoio familiar, especialmente do marido, era muito importante à medida que as mulheres planeavam o seu parto na água. Contudo, alguns familiares tinham preocupações e objecções, e queriam que as mães parissem em hospitais. As mães usaram várias estratégias para atingir o seu objectivo de ter um parto na água com ou sem o apoio familiar. Explicaram os benefícios do parto na água aos seus familiares, e forneceram materiais escritos sobre o parto na água aos seus maridos. Algumas mães esconderam a sua decisão de familiares e só lhes falaram no parto na água após o nascimento do bebé.


O que é que as mulheres gostam no parto na água?
Em 2003, um investigador desenvolveu um estudo com 170 mulheres que tinham experimentado parto na água em cinco centros de parto na Inglaterra durante os anos de 1993-1994. Foi pedido às mães para responder a um inquérito escrito acerca da sua experiência com o parto na água (Richmond 2003).
• Nas suas respostas, a maioria das mulheres descreveram o parto na água como “muito aprazível” ou “muito agradável e gratificante”. As mães escolheram o parto na água porque lhes pareceu natural, pensaram que poderia ser menos doloroso para elas e proporcionar um parto mais suave para o bebé, e porque queriam um parto livre de drogas. Outros métodos de alivio da dor utilizados para além da água foram aparelhos TENS [Transcutaneous electrical nerve stimulation – neuro-estimulação elétrica transcutânea] (20%) e gás [Entonox] (88%). A maioria das mulheres (81%) sentiam-se favoráveis a ter outro bebé dentro de água no futuro.
• Quando lhes pediram para descrever os seus sentimentos quando entraram na piscina, as mães usaram palavras como relaxamento, alívio, alívio da dor, calor, flutuabilidade, controlo e calmante. Quando às mulheres que já tinham parido antes lhes foi pedido para descrever como o parto na água foi diferente dos partos anteriores, as mães disseram que sentiram que estavam em maior controlo, que o parto na água era mais relaxante e menos doloroso. Sentiram-se mais calmas, mais satisfeitas e muitas mães sentiram que o TP foi mais rápido dentro de água.
• Quando lhes perguntaram quais os factores que lhes fez preferir o parto na água sobre os outros métodos de parto, as mães frequentemente disseram que era: mais relaxante, acalmou-me, a flutuabilidade/sensação de não ter peso ajudou, apaziguador, sentir-se apoiada pela água, possibilidade de pegar imediatamente no bebé, ninguém retirar o bebé e sentir-se mais no controlo.
• Apenas uma minoria das mulheres não gostaram do parto na água. Um pequeno número disse que ficaram com frio ou o bebé ficou com frio, que as contrações desapareceram ou que o pessoal não apoiava.
• Dois terços das mães comentaram que a experiência mais memorável do parto na água foi que ninguém lhes tinha tirado o bebé imediatamente após o parto.

Porque é que o recém nascido não respira debaixo de água no parto na água?

A maioria do nosso conhecimento sobre este tópico aponta para um artigo de pesquisa clássico publicado em 1996 por Johnson, um fisiologista (Johnson 1996).
Johnson explicou que, antes do parto, os movimentos respiratórios fetais ocorrem cerca de 40% do tempo. Estes movimentos respiratórios fetais são bloqueados na laringe (caixa vocal) durante a inspiração, e parcialmente bloqueados durante a expiração. Normalmente, pouco líquido amniótico é de facto inalado por estes movimentos respiratórios enquanto o bebé ainda está in utero.
Cerca de 48 horas antes do TP espontâneo, estes movimentos de respiração fetal de “treino” param – possivelmente porque há um aumento dos níveis de uma hormona chamada prostaglandina E2 (Johnson 1996).

Os investigadores propuseram que há vários factores que, quando um bebé nasce dentro de água, o impedem de inalar água:

• Receptores na pele da cara que ainda não entraram em contacto com o ar (Harned et al. 1970)
• Endorfinas libertadas pelo cérebro (Johnson 1996)
• Hormonas (incluindo prostaglandinas, progesterona, estrogénio e adenosina) que são libertadas pela placenta (Johnson 1996)
• Temperatura morna da água que ronda os 37ºC (Johnson 1996)
• Níveis de oxigénio ligeiramente baixos [ligeira anóxia] (Johnson 1996)
• Receptores químicos detectam água e fecham as vias respiratórias (o chamado “reflexo de mergulho”) (Johnson 1996).

Factores que ajudam a estimular a respiração:

• Receptores na pele da cara entram em contacto com o oxigénio e o dióxido de carbono no ar (Harned et al. 1970)
• Temperatura inferior (Johnson 1996)
• Níveis de oxigénio realmente baixos (levam a respirar sofregamente) ou níveis elevados de dióxido de carbono (Johnson 1996)
• Drogas do tipo morfina podem descontrolar o reflexo de mergulho, pelo que é recomendado que os narcóticos sejam evitados por um mínimo de quatro horas antes do parto (Nutter et al. 2014b)
Pensa-se que a prevenção da respiração no parto na água pode ser ultrapassado por alterações de saúde crónicas, níveis baixos severos de oxigénio e drogas como as que são usadas para induzir o parto (Johnson 1996).

Quais são os eventos raros e adversos que já se registaram?

Um número de investigadores publicaram relatos de caso individuais de bebés que tiveram efeitos adversos possivelmente causados pelo parto na água – e em alguns casos causados definitivamente por um parto na água.
Os autores da declaração de opinião da ACOG/AAP fundamentaram-se quase exclusivamente nestes relatórios de caso para descrever o parto na água como perigoso. Contudo, os relatórios de caso são considerados o nível mais baixo da evidência científica.
É importante compreender que há diferentes tipos de relatórios de caso. Quando um relatório de caso é publicado formalmente como um artigo revisto por pares num jornal científico, é chamado caso de estudo. Os casos de estudo são usados para descrever eventos raros com grande detalhe para que outros profissionais de saúde possam aprender através deste evento raro. Contudo, alguns relatórios de caso são publicados como cartas ao editor. Estas breves cartas ao editor não são revistas por pares. Geralmente faltam detalhes suficientes para ter uma ideia clara do que realmente aconteceu.
Os prós dos relatórios de caso é que permitem que uma visão profunda (ou breve, no caso das cartas para o editor) de um evento raro. Podemos retirar lições dos casos de estudo que nos ajudem a melhorar a qualidade do cuidado para mães e crianças no futuro.
O maior contra dos relatórios de caso é que não é um estudo de investigação sistemático. Os relatórios de caso são considerados um dos mais baixos níveis de evidência científica. Quando os investigadores publicam um relatório de caso de um evento raro, não já forma de nós sabermos qual a frequência da ocorrência do evento. Alguns relatórios de caso sobre parto na água estão também incompletos – mal dão informação acerca do tipo de cuidado que a mãe e o bebé receberam durante o parto na água.
Para ajudar a compreender os relatórios de caso que foram publicados sobre o parto na água, elaborei a tabela abaixo com as suas descobertas. Para saber mais acerca destes relatórios de caso, pode descarregar a bibliografia anotada aqui: https://gum.co/waterbirth.
Tabela 2: Relatórios de Caso no parto na água

Primeiro autor	Tipo de Relatório	País	Caso	Nota
Rosser (1994)	Artigo de Revista	Áustria, Inglaterra, e Suécia	Este artigo de revista descreve 3 histórias acerca de afogamento de recém nascidos: 1) Os pais não tiraram o bebé da água até terem passado 25 minutos após o parto, 2) Um bebé nasceu em terra mas dentro das membranas e os pais não souberam como retirar a criança das membranas, 3) Um bebé morreu depois de um parto em casa assistido por duas parteiras experientes. O bebé não mostrou sinais de dificuldades durante o TP, mas nasceu com sinais de dificuldades respiratórias sérias e efetuou movimentos de respiração à medida que veio para a superfície.	Este artigo não é um relatório de caso mas uma história de revista. Foi citado como relatório de caso de dois afogamentos em parto na águano artigo de revisão de literatura de Pinette et al. 2004 chamado Riscos do parto subaquático, publicado noAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology.
Rawal (1994)	Relatório de caso	Inglaterra	Um bebé masculino nasceu de termo e desenvolveu uma infecção no sangue comPseudomonas depois de um parto na água hospitalar. Foram colhidas amostras da piscina de parto, das tubagens de entrada de água, torneiras, tubagem de saída de água e o revestimento descartável da piscina e em todas elas as culturas desenvolveramPseudomonas. Passados dois dias o bebé recuperou na totalidade e foi-lhe dada alta depois de ter sido tratado durante 7 dias com antibiótico.	Os autores declaram que deveria haver testes laboratoriais regulares das piscinas de parto e politicas apertadas de controlo de infeções. Antes deste caso, a política hospitalar era lavar todo o sistema com água quente e detergente e deixar secar antes de cada parto. Agora, fazem culturas da tubagem após cada parto, mantêm as tubagens de enchimento e de saída da água curtos e desinfectam a quente as tubagens depois de cada parto.
Barry (1995)	Carta ao editor	Inglaterra	Após um parto na água, o recém nascido teve alguma dificuldade em respirar e teve uma convulsão. Os testes laboratoriais revelaram hiponatremia (níveis baixos de sódio). Pensou-se que a hiponatremia pode ter sido devida à inalação de água doce.	Mais nenhuma informação foi dada acerca do bebé ou do parto.
Hagadorn (1997)	Resumo	E.U.A	Um bebé masculino nasceu às 38 semanas em casa, na água, numa piscina exterior de água quente previamente desinfectada, assistido por uma parteira. Foi admitido na UCIN pouco depois do parto devido a dificuldades respiratórias. Raios-X torácico indicou fluido nos pulmões e foi entubado às 16 horas de vida, recebendo 3 doses de surfactante, após as quais a sua respiração melhorou. Culturas de amostra da sua traqueia desenvolveram pequena mas pura quantidade deBerkholderia picketti, um organismo geralmente encontrado na água. ABerkholdia picketti não estava presente em nenhuma cultura da água do hospital. Mais tarde foram feitas culturas da piscina onde o bebé nasceu e aBerkholdia pickettiı estava presente. A infecção não se espalhou para o sistema sanguíneo do bebé. Ele foi mantido em ventilador por 5 dias, esteve 14 dias a antibiótico e os sintomas desapareceram completamente.	O diagnóstico final do bebé foi pneumonia de aspiração, o que contribuiu para a deficiência surfactante e colonização acidental da traqueia com B picketti. O organismo não causou os sintomas, porém o facto de o mesmo organismo raro estar presente na piscina e na traqueia compele-nos a pensar que ele aspirou água durante o parto.
Parker (1997)	Carta ao editor	E.U.A	Uma bebé feminina que nasceu na água com 37 semanas de gestação assistida por uma enfermeira parteira. Aos 19 dias, a bebé apresentava história de líquido amarelo a sair da orelha direita há uma semana. A bebé estava alerta, vigorosa, não tinha febre ou outros sinais de doença. O tímpano tinha rompido e a cultura efectuada deu positivo paraPseudomonas e E coli rara. Culturas do sangue do bebé deram positivo paraPseudomonas. O bebé recebeu antibiótico intravenoso durante duas semanas e estava absolutamente normal na consulta após um mês de ter completado o tratamento.	Não ficou claro se o local onde a bebé nasceu era hospital ou um centro de partos. Não se efetuaram culturas ou exames laboratoriais de amostras da piscina onde a bebé nasceu. O local onde a bebé nasceu fechou antes desta carta ao editor ter sido escrita.
Vochem (2001)50	Relatório de caso	Alemanha	Uma mãe com 23 anos tomou um banho de imersão durante 30 minutos no fim da gravidez. Mais tarde nesse dia pariu um bebé masculino, em terra. Aos 11 dias, o bebé não se alimentava bem, estava letárgico e tinha convulsões. Foi diagnosticada uma meningite com Pseudomonas aueroginosa e recebeu imediatamente tratamento com antibióticos. Aos 9 meses de idade, tinha desenvolvimento psicomotor normal. Efectuaram-se culturas das tubagens do duche da casa da mãe, cujo resultado foi geneticamente idêntico às culturas presentes no sangue do bebé.	Este não foi um parto na água, embora seja citado como uma complicação do parto na água na revisão de Pinette et al. (2004) publicada no American Journal of Obstetrics and Gynecology. É impossível determinar se o bebé foi infectado porque a mãe tomou um banho de imersão antes do nascimento ou se foi contaminado posteriormente tendo desenvolvido a meningite aos 11 dias de vida.
Nguyen (2002)	Estudo de caso	Nova Zelândia	Quatro bebés tiveram complicações devido ao parto na água e foram transferidos para as suas instalações: 1. Um bebé com dificuldades respiratórias foi transferido após um parto na água acidental. De início a mãe omitiu que tinha sido um parto na água. Pensou-se que o bebé tinha aspirado água, mas recuperou completamente. 2. Após o parto na água, um bebé desenvolveu dificuldades respiratórias às 6 horas de vida e foi transferido para a UCIN. Inicialmente a mãe omitiu que tinha sido parto na água. Raio-X ao tórax revelou que o bebé tinha fluido nos pulmões. O bebé recuperou completamente após 24 horas. 3. O terceira bebé nasceu de termo em parto na água planeado. Ao nascer estava vigoroso mas precisou de reanimação aos 5 minutos de vida. Raio-X torácico mostrou fluido nos pulmões. O bebé melhorou rapidamente nas 24 horas seguintes. 4. O quarto bebé nasceu de termo num parto na água planeado, tinha Apgar normais, mas desenvolveu dificuldades respiratórias aos 10 minutos e precisou de ajuda a respirar. Raio-X torácico mostrou fluido nos pulmões. Melhorou rapidamente nas 24 horas seguintes.	Não é claro se os bebés nasceram em casa ou no hospital e é possível que alguns dos partos não tenham sido assistidos. Os autores não dão informação sobre se os procedimentos de segurança para parto na água foram seguidos; por exemplo, não se sabe quanto tempo os bebés estiveram submersos antes de virem para a superfície. Também não indicaram a temperatura da água.
Bowden (2003)	Carta ao editor	E.U.A	1. Um bebé masculino de 37 semanas de gestação nasceu numa piscina de hospital. Suspeitou-se de inalação de água mas não foi confirmado. 2. Um bebé masculino nasceu numa banheira em casa, entrou em convulsões às 8 horas de idade, foi diagnosticado hiponatremia e provável intoxicação com água. 3. A uma bebé feminina, nascida na água num hospital, foi diagnosticado a falta do pulmão esquerdo, falta do rim esquerdo e um problema cardíaco. 4. Um bebé nascido em casa numa banheira foi admitida com 4 dias de idade com meningite com Streptococos Grupo B.	Apenas os dois primeiros casos parecem estar relacionados com o parto na água. Os autores não apresentaram os casos exaustivamente. Não se sabe se os casos registados estão diretamente relacionados com o parto na água e se os procedimentos base de segurança foram seguidos. Não são dados mais dados sobre estes nascimentos, incluindo sobre a recuperação ou não dos bebés.
Nagai (2003)	Registo de caso	Japão	Uma menina de 42 semanas nasceu sem assistência. (sem parteira presente) numa banheira em casa. A casa tinha instalada um sistema fechado de água quente que estava sempre em circulação nas tubagens. O bebé teve uma avaliação normal à nascença mas desenvolveu febre e icterícia no 4º dia de vida. Foi admitida no hospital para fototerapia e dada alta no dia seguinte. Aos 7 dias de vida tinha vómitos e febre e no dia seguinte parou de respirar. Foi levada para o hospital e tentada a reanimação, mas sem sucesso. A autopsia mostrou uma infecção pulmonar porLegionella. O estudo ambiental mostrou que a banheira tinha tambémLegionella.	Os autores atribuem este caso ao sistema de aquecimento de água fechado. Nestes casos, a mesma água é usada uma e outra vez durante dias ou meses e mantidas a uma temperatura constante. Embora a água possa ser filtrada, aquecida, desinfectada quimicamente ou por UV, alguns organismos conseguem sobreviver. A água pode ser suficientemente boa para um banho normal, mas não é suficientemente limpa para beber ou para recém nascidos.
Franzin (2004)	Estudo de caso	Itália	Um recém nascido desenvolveu pneumonia porLegionella aos 7 dias de vida após parto hospitalar na água.	O fornecimento de água de todo o hospital acusou positivo para Legionella, e a bactéria estava presente em alta concentração.
Kassim (2005)	Estudo de caso	Reino Unido	Um bebé com 40 semanas de gestação desenvolveu problemas respiratórios depois de um parto na água hospitalar. O bebé não precisou de reanimação após o parto, mas após uma hora estava a gemer e foi admitido na UCIN. O raio-X torácico mostrou alterações consistentes com aspiração de água. O bebé recuperou completamente.	Os autores não registaram se os procedimentos de segurança durante o parto na água foram respeitados.
Byard (2010)	Estudo de caso	Austrália	Um bebé com 42 semanas de gestação nasceu em parto na água domiciliar, morreu devido à aspiração de mecónio e pneumonia porPseudomonas	Pensou-se que a infecção por Pseudomonas tivesse tido origem na piscina de parto embora não tenham sido confirmados por testes laboratoriais, nem da piscina nem da água.
Dressler (2011)	Estudo de caso	Alemanha	Os autores descrevem três afogamentos: dois depois de um parto na água e um num parto no duche. Em todos os casos, os afogamentos foram provavelmente intencionais, embora os investigadores não tenham conseguido provar os factos. Todas as 3 mulheres tinham escondido a gravidez, não tiveram cuidados pré-natais, tiveram partos não assistidos e uma das mulheres nem sabia que estava grávida quando pariu na banheira.	Estes casos são crime nos quais se pensa que as mães tiveram intenção de afogar os recém nascidos.
Soileau (2013)	Relatório de caso	E.U.A	Uma bebé feminina nasceu às 40 semanas e 4 dias através de parto domiciliar na água planeado. A mãe teve diarreia e febre baixa na semana anterior ao parto. Teve descarga de intestino na piscina antes da bebé nascer. O bebé esteve saudável até aos 4 dias de idade onde desenvolveu febre, foi hospitalizada e diagnosticada com sepsia e adenovírus. A bebé piorou e morreu pouco depois dos pais decidirem retirar o suporte médico. Os resultados da autopsia revelaram pneumonia com adenovírus, hemorragia no cólon e falha sucessiva dos órgãos.	Infecções com adenovírus nos recém nascidos são muito raros e poucos foram descritos até agora. Pensa-se que as mães passam proteção imunitária para o adenovírus para o feto através da placenta, pelo que os recém nascidos geralmente não têm esta doença. Os autores propõem que a infeção deste recém nascido foi transmitida durante o parto na água já que a mãe teve um movimento intestinal (diarreia) na água imediatamente antes do parto. Porque a água estava fortemente contaminada, aumentou o risco do recém nascido entrar em contacto com o vírus.
Schafer (2014)	Revisão sistemática de todos os relatórios de caso de rasgos do cordão umbilical durante o parto na água.	N/A	Os autores reviram todos os casos publicados de rasgos do cordão umbilical em parto na água. Um rasgo no cordão umbilical também é chamado de quebra, ruptura ou avulsão. Baseado nesta revisão, estimaram que ocorrem 3,1 rasgos de cordão em cada 1.000 partos na água. De todos os casos de rasgo do cordão, cerca de 23% levaram a admissão na UCIN, 13% levaram a transfusão sanguínea para o recém nascido, e não há registos de efeitos malignos a longo prazo.	Os autores providenciaram uma lista de orientações que podem ser usadas para prevenir e tratar o rasgo no cordão umbilical. É impossível comparar as taxas de rasgões do cordão entre parto na água e parto em terra porque os investigadores não registaram quantos rasgões no cordão ocorreram nos partos em terra.

O que é que podemos aprender destes estudos de caso?







Se ler todos estes estudos de caso , a maioria dos autores não pedem para os partos na água serem banidos.
Em vez disso, fazem recomendações para aumentar a segurança e o consentimento informado. Algumas das suas recomendações são:
• Pseudomonas é encontrada em reservatórios de água quer nos hospitais quer na comunidade, pelo que pode causar graves infecções nos recém nascidos. As tubagens de plástico são o ambiente perfeito para o crescimento de Pseudomonas, especialmente se a estirpe é resistente a desinfectantes (Vochem et al. 2001). As instalações de saúde que oferecem partos na água deverão fazer culturas com amostras do sistema de água após cada parto, encurtar as mangueiras de entrada e saída da água e efetuar desinfecção a quente das torneiras após cada uso (Rawal et al. 1994).
• Seguir os registos hospitalares onde os partos na água são opção (Nguyen et al. 2002).
• Seguir as taxas de infecção de mães e bebés, e ter politicas para evitar infecções, como a boa manutenção da piscina, descontaminação para bactérias e precauções universais (Franzin et al. 2004).
• Como forma do processo de consentimento informado, informar as grávidas interessadas no parto na água, que embora muito raros, é possível que os bebés tentem respirar dentro de água, mesmo que tenham uma breve submersão (Hagadorn et al. 1997).Se a mãe teve uma doença com diarreia recente, é necessária precaução se estiver a considerar um parto na água (Soileau et al. 2013).
Os problemas respiratórios após o parto na água são similares aos problemas respiratórios após um parto em terra?
Os recém nascidos podem por vezes apresentar dificuldades respiratórias ou líquido nos pulmões após o parto. Em 2012, investigadores da Nova Zelândia (Carpenter and Weston 2012) tentaram determinar se os problemas respiratórios e fluido nos pulmões aparentavam ser iguais depois de parto na água ou em terra.
Num estudo de caso controlado retrospectivo, recolheram registos médicos e raios-X para 2 grupos:
1. 14 bebés que tiveram problemas respiratórios após parto na água entre 2000-2006.
2. 24 bebes (grupo de controlo) que tiveram problemas respiratórios após parto em terra.
Os raios-X foram revistos por 25 voluntários que desconheciam se o bebé tinha nascido na água ou em terra. Os voluntários incluíam 11 neonatalogistas, 6 internos de neonatologia, 6 enfermeiras especialistas neonatais, 1 radiologista e 1 pediatra.
As suas descobertas?
Menos de metade (42%) dos profissionais de saúde acertaram se o raio-X advinha de um bebé nascido na água ou em terra.
Igual número de profissionais indicaram “não saber” se os raios-X vinham de um parto em terra ou na água (27% vs 27%).
Os bebés nascidos em terra eram mais facilmente reconhecidos corretamente que os bebés nascidos na água (59% vs 38%). Também, uma maior percentagem de bebés nascidos na água eram diagnosticados como alterações respiratórias “severas” quando comparada com os bebés nascidos em terra (48% vs 16%).
Quando comparados os registos médicos do parto na água e em terra, a única diferença entre estes dois grupos foi que mais bebés nascidos de água precisaram de ventilador (4 vs 0).
Não houve diferenças de peso à nascença entre os grupos, idade gestacional, valor de Apgar ao 1º minuto, ritmo cardíaco às 6 horas, taxa respiratória às 6 horas, idade da primeira mamada, duração do suporte respiratório e duração da estadia na UCIN.
Os investigadores concluíram que embora os problemas respiratórios que possam ocorrer após parto na água sejam similares aos problemas que possam ocorrer após o parto em terra, há maior probabilidade de os raios-X indicarem alterações severas. Sugerem que este estudo seja repetido noutras condições e que os investigadores devem recolher um denominador assertivo para que se compreenda a frequência de problemas após parto na água comparado com parto em terra.
Que investigação é necessária?
No geral, é necessária mais evidência para apoiar a pratica do parto na água. Hospitais, centros de parto e profissionais que oferecem o parto na água deveriam considerar participar no registo de investigação da Associação Americana de Centros de Parto (American Associations of Birth Centers – AABC).
O registo AABC recolhe dados prospectivos de mulheres que estão a planear um parto na água. Para saber mais e juntar-se ao estudo, carregue aqui. [NT: não aplicável a Portugal]
Dica: muitas parteiras descobriram que muitos dos seus hospitais contam inscrever-se no registo da AABC para cumprir com as recomendações da ACOG/AAP que indicam que os partos na água só devem ocorrer em ensaios clínicos.
Quando se estuda o parto na água, os investigadores precisam de conduzir estudos científicos prospectivos grandes e de alta qualidade, com grupos de comparação ou controlo apropriados, quando possível.
O grupo de comparação ideal seria composto de mulheres que estão interessadas e são elegíveis para parto na água, mas para quem uma piscina não está disponível.
Também precisamos que os investigadores olhem para os seguintes assuntos:
• É melhor parir a placenta dentro ou fora da piscina?
• Qual a melhor forma de estimar hemorragias dentro de água?
• Como é que o parto na água afecta o microbioma do recém nascido, taxa de amamentação, temperatura no recém nascido, ligação mãe-bebé e comportamentos do recém nascido como o choro?
• Quais são as evidências para os critérios de exclusão para o parto na água? Por exemplo, muitos profissionais excluem mulheres com excesso de peso ou obesas do parto na água, mas quais são as evidências para esta prática?
• O parto na água é seguro para mulheres com cesariana anterior?
• Quais são as melhores politicas de controlo de infecções?
• Quais são as diferenças entre bebés nascidos em terra que desenvolvem fluido nos pulmões e os bebés nascidos na água que desenvolvem fluido nos pulmões? (Replicação do estudo de caso de controlo de Carpenter e Weston (2012).
• Qual a experiência de uma mãe moderna durante o parto na água? (Investigação qualitativa).
• Quantas mulheres têm acesso ao parto na água? Quais são as barreiras ao seu acesso?
• Quais são as melhores formas para as parteiras, enfermeiras e médicos se treinarem para técnicas usadas no parto na água?
• Qual o impacto económico do uso do parto na água?
• 
  
Quais são os prós e contras do parto na água?
Apesar da declaração da ACOG/AAP de que o parto na água não trás benefícios, a evidência científica mostra de facto há potenciais benefícios associados ao parto na água.
Prós do parto na água
• Taxas baixas de episiotomia.
• Taxas mais elevadas de períneos intactos.
• Possível menor taxa de lacerações de 3º e 4º grau.
• Possível menor taxa de hemorragia pós-parto.
• Menos utilização de analgésicos – isto pode ser importante para mulheres que querem ou precisam de evitar epidurais ou medicação à base de narcóticos durante o TP.
• Possível menor número de admissões na UCIN após parto na água (Não se sabe se esta taxa menor de admissão na UCIN se deve ao parto na água em si ou porque as mulheres são convidadas a sair da piscina ao menor indício de problemas com o ritmo cardíaco fetal).
Contras do parto na água
• Taxa mais elevada de lacerações de 1º e 2º grau no parto na água, mas pode dever-se ao facto de as mulheres lacerarem naturalmente e em vez de terem episiotomia dentro de água.
• É necessária mais investigação científica sobre o parto na água (particularmente, estudos de investigação com grupos de comparação apropriados). Esta falha leva a que seja difícil fazer escolhas realmente informadas.
• O partir do cordão umbilical é uma ocorrência rara mas possível. Os profissionais de saúde devem ter cuidado para não colocar demasiada tração no cordão quando guiam o bebé para fora de água.
• Houve vários relatórios de casos de aspiração de água, mas estes casos não foram observados em nenhum estudo prospectivo desde 1999, e quase todos os bebés reportados recuperaram completamente.
• Embora grandes estudos não tenham mostrado aumento do risco de infecção, houve vários relatos de infecções após parto na água. Este risco pode ser reduzido com a amostragem e elaboração de culturas regulares do fornecimento de água do hospital, mangueiras e piscinas, e instalando filtros de água quando necessário.

Qual é a conclusão?
Novas evidências científicas sobre o parto na água continuam a surgir.
Para as mulheres, há vários benefícios associados ao parto na água. Há forte evidencia que o parto na água está associado a baixa taxa de episiotomia, que as mulheres que usam o parto na água têm taxas mais elevadas de períneo intacto e menos uso de analgésicos.
Os benefícios ou riscos para o recém nascido são menos claros, mas até agora a evidência mostra menor ou igual taxa de admissão à UCIN para bebés nascidos na água quando comparados com bebés nascidos em terra.
Houve raros casos registados de problemas respiratórios ou infecções em bebés após o parto na água, mas esses riscos não são observados nos estudos maiores, mais recentes e prospectivos sobre o parto na água.
A declaração de opinião da ACOG/AAP sobre o parto na água contem grandes erros científicos onde foi feita uma incompleta e incorrecta revisão da literatura. Não se deve confiar nesta declaração de opinião para tomar uma decisão informada sobre a disponibilidade do parto na água para as mulheres.
Com base na informação disponível, o parto na água é uma opção razoável para grávidas de baixo risco durante o TP e parto, desde que estas entendam os potenciais benefícios e riscos envolvidos. Se a mulher tiver um forte desejo de experimentar o parto na água, e se existem profissionais de saúde com experiência que se sentem confortáveis para assistir partos na água, então, nesta altura, não há evidências que leve a negar às mulheres esta opção de alívio da dor.
Embora seja necessária maior investigação sobre o parto na água, a informação disponível atualmente mostra que proibições universais do parto na água não são baseadas em factos científicos.
Recursos gratuitos
[NT: Todos os recursos estão disponíveis apenas em Inglês]:
• A ACNM criou uma nota informativa de duas páginas sobre o parto na água, escrito para as mulheres e famílias. Para aceder a esta nota em PDF pronta a imprimir, carregar aqui.
• O Real Colégio de Parteiras lançou uma resposta à declaração de opinião da ACOG/AAP. Para aceder a este documento Word pronto a imprimir, carregue aqui.
• A Associação Americana de Centros de parto lançou uma declaração de opinião e dados preliminares sobre a segurança do parto na água nos centros de parto dos E.U.A.Para aceder a esta declaração em PDF pronta a imprimir, carregue aqui.
• O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido publicou linhas guia para o parto na água em hospital e em casa. Para aceder ao PDF, carregue aqui.

Outros recursos:
• Em 2014 foi publicado no Journal of Midwifery and Women’s Health informação sobre o parto na água fundamental para profissionais de saúde, um exemplo de documento de consentimento informado e um exemplo de política hospitalar. Está disponível com algumas subscrições de bibliotecas médicas (consulte a sua instituição) ou para compra. Carregue aqui.
• No processo de escrita deste artigo, comprei alguns livros sobre o parto na água na Amazon. De longe o livro mais baseado em evidência científica que li é “Revisiting Waterbirth: An Attitude to Care” da Diane Garland. Foi originalmente escrito para parteiras, mas mães altamente motivadas também poderão achar este livro útil. Carregar aqui.
• Waterbirth International oferece formação no local para os hospitais que pretendem oferecer parto na água. Carregue aqui, ou envie email para info@waterbirth.org para receber mais informação.

Agradecimentos
Gostaria de agradecer aos meus revisores especialistas: Jenna Shaw-Battista, CNM, PhD, Professora Clinica Associada e Diretora de Educação Associada do Programa de Educação de Enfermeiras-Parteiras, Universidade da Califórnia, São Francisco; Robert Modugno, MD, MBA, FACOG; Angela Reidner, RN, MS, CNM; e Barbara Harper, RN, Diretora da Waterbirth International. Gostaria também de agradecer a vários outros revisores médicos que pediram para permanecer anónimos.
Gostaria também de agradecer à Cristen Pascucci e à Sharon Muza CD(DONA), BDT(DONA), LCCE, FACCE pela sua ajuda na edição de termos médicos.

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Tenho recursos fantásticos para descarregar!

Marquei temporariamente o preço destes artigos como “pague o que queira”. Isto quer dizer que pode descarregar estes materiais … Incluído no pacote irá receber:

• Um PDF pronto a imprimir do artigo sobre o parto na água da Evidence Based Birth(inclui permissão de copyright para imprimir e partilhar com quem quiser – amigos, profissionais de saúde, clientes), tradução e adaptação para Português por Isabel Martins Loureiro, MSc, Doula BioNascimento.
• O mesmo PDF escrito em Inglês
• Um PDF de 80 páginas com a Bibliografia Anotada da Evidence Based Birth sobre a Investigação do Parto na Água (com informação detalhada sobre todos os estudos alguma vez publicados sobre o parto na água (escrito em Inglês)
• Um PDF de 4 páginas de uma carta “para os interessados” que pode usar quando precisar de discutir  (escrito em Inglês)
• a Declaração de Opinião da ACOG/AAP com as administrações dos hospitais, médicos ou outros (escrito em Inglês)

Há custos significativos associados à manutenção do sítio do Evidence Based Birth, pelo que agradeço sinceramente a vossa ajuda se puderem contribuir!

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Leia uma entrevista com a autora.

Carregue aqui para ler uma entrevista com a Rebecca Dekker, PhD, RN, sobre como foi escrever este artigo.

Bibliografia:

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